腦卒中后下肢痙攣性偏癱運動功能及平衡能力的關系

陳奕雄,倪瑩瑩,陳為堅,張蕓,邱承堯,劉云義,馮重睿,陳星

腦卒中后肌張力增高是高級中樞喪失其對隨意性運動功能的控制能力,取而代之的是低位中樞控制下以痙攣為主的異常運動模式。腦卒中偏癱患者約80%～90%有某種程度的痙攣[1],國外報道為65%[2]。雖然痙攣有助于某些患者的站立和轉移,或使某些患者的靜脈回流增加,從而減輕水腫,但痙攣妨礙大多數患者的功能恢復,如不積極治療可導致患肢永久性的高肌張力,關節攣縮和運動模式異常,嚴重影響患者的生活質量[3],Barthel指數明顯降低[4]。

如何有效的控制痙攣成為康復醫學界積極探討的問題;本文探討腦卒中后患者偏癱側下肢痙攣指數(CSI)[5]與功能恢復結局的重要臨床變量如運動功能、平衡之間的相互關系,明確影響這些變量的臨床痙攣指數,為優化康復治療程序提供一定依據。

1 對象和方法

1.1 對象 2008年2月～2009年5月本科85例腦卒中偏癱患者,其中男性62例,女性 23例;年齡14～75歲,平均(46.0±12.2)歲,病程 0.3～11個月,平均(2.5±1.9)個月;腦梗死 47例,腦出血38例;左側偏癱49例,右側偏癱36例。入選標準:①符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準;②為首次發病的頸內動脈系統一側大腦半球病變;③意識清楚,可接受動作性指令;④經頭顱CT或MRI檢查明確診斷;⑤年齡≤75歲;⑥血壓和心率控制在正常范圍以內;⑦患者在不配戴矯形器和使用拐杖情況下可獨立或在監視下步行16 m以上。排除標準:①下肢全關節置換術后、嚴重關節炎而影響步行者;②存在其他限制活動的合并癥者。

1.2 方法 首先進行偏癱側下肢痙攣指數、運動功能、平衡的評定。①偏癱側下肢采用CSI來評價下肢痙攣程度,評價肌張力、腱反射、踝陣攣;②下肢運動功能用簡式 Fugl-Meyer評價法(Fugl-Meyer Assess-

1.3 統計學處理 所有統計分析采用SPSS 11.0 for Windows完成。用Pearson相關分析方法來確定偏癱側下肢CSI與FMA-L、BBS臨床變量之間的相關性;然后用逐步回歸分析方法來確定影響下肢運動功能與平衡能力最重要的下肢臨床痙攣因素。

2 結果

患者CSI為(12±2)分;FMA-L為(16±4)分,Berg為(30±6)分。CSI和運功功能及平衡能力呈負相關(P＜0.05)。見表1。肢痙攣指數對下肢運動功能及平衡能力有顯著性的影響(R2=0.615和R2=0.872);其中在腱反射、肌張力、陣攣諸因素中肌張力是運動功能及平衡能力最重要的決定(R2=0.685和0.726,P＜0.05)。見表2。

表1 下肢臨床痙攣指數與運動功能及平衡能力之間的相關性

表2 下肢臨床痙攣指數與運動功能和平衡能力之間的逐步回歸分析

3 討論

目前對腦卒中后的痙攣狀態的機制還不十分確定。一般認為,痙攣是上運動神經元損傷后脊髓反射活動增高引起,以速度依賴性牽張反射增強為特征的肌肉張力異常[6],是以牽張反射亢進為核心的運動控制紊亂所致。腦卒中由于中樞性運動抑制系統失調,使α運動神經元和γ運動神經元相互制約相互作用失衡,造成γ運動神經元占優勢,使中樞性運動抑制系統作用減弱,致使低級中樞的原始功能釋放,導致運動環路的興奮性增強[7],使患側肢體肌張力增高,呈痙攣狀態.臨床上,多出現上肢屈肌群和下肢伸肌群肌張力增高,形成所謂的Wernicke-Mann體位[8]。也就是說,腦卒中后偏癱肢體痙攣主要是脊髓中樞興奮性增加,特別是a-r環路活動性增強而引起的[9]。一側大腦半球的損害造成對側肢體痙攣性癱瘓是腦卒中后典型的特征。因為腦卒中后患者存在痙攣、異常反射和陣攣等,對肢體功能恢復的影響一直是康復醫學界重點關注的問題,緩解痙攣,減低肌張力,建立正常的運動模式的重要性[10-11]也已經得到承認。

在本研究中采用CSI是現階段臨床最常用的定量評定痙攣的量表,目前主要用于腦損傷后下肢痙攣的評定[12-13]。評分標準包括下肢3個項目:腱反射、肌張力、陣攣;得分越低痙攣程度越輕;此量表具有良好的信度、效度和敏感性[5]。本研究85例患者的臨床痙攣指數平均得分為12分,雖然這些患者已恢復部分運動能力,但是下肢的痙攣程度依然是十分嚴重的。

Pearson相關分析提示偏癱患者下肢臨床痙攣指數與下肢運動功能和平衡能力密切相關(r=-0.738和r=-0.675)。逐步回歸分析結果提示在患側下肢腱反射、肌張力陣攣諸因素中肌張力是下肢運動功能和平衡能力最重要的決定因素(R2=0.685和 R2=0.726),但較低的決定系數R值(0.331～0.479)說明患側下肢肌張力并不能完全決定運動功能及平衡能力變化,因為影響患者偏癱運動功能及平衡能力的因素還包括畸形、無力、運動控制障礙和疼痛等[14]。在痙攣期非癱瘓側下肢肌張力與運動功能及平衡能力之間關系最為密切。孤立的肌張力檢查并不總體能夠反映完整的運動功能及平衡能力狀況[15]。雖然目前通過各種緩解肌張力訓練方法來減低偏癱患者下肢肌張力的重要性已經得到認識[16],但是在腦卒中后患者下肢肌張力改善與運動能力及平衡能力提高之間的相關性仍缺少證據,本研究作者只限定評價了患側下肢臨床痙攣指數對于下肢運動功能及平衡能力的影響,但是對于其他因素如肌力,及上肢和軀干肌痙攣對于平衡及運動能力方面等因素未有具體研究。因此今后研究方向應該是全面客觀評價肌張力在內的所有影響運功功能及平衡能力的因素,為制定更為有效的康復治療程序提供指南。

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