陳舊性心肌梗死患者心率變異的臨床分析

曹雪松，曹翠平，溫華

（1.鞍山市鐵西醫院 心內科，遼寧 鞍山 114011；2.中國醫科大學 附屬第一醫院干診科，沈陽 110001；3.中國醫科大學 附屬第一醫院呼吸科，沈陽 110001）

能反映心臟的自主神經功能，反映心臟交感神經張力與迷走神經張力，是目前預測心臟事件發生的重要指標之一［2］。在臨床應用中，HRV分析作為一種預后指標和無創技術用于研究多種疾病，已顯示出巨大的價值，成為近年來心電圖分析研究中的一個前沿熱點［3］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

根據病史、心電圖變化選擇2008年7月至2009年6月在我院住院治療的陳舊性心肌梗死患者86例，其中男53例，女33例；年齡50～79歲，平均（54.8±6.6）歲；前間壁心梗18例，廣泛前壁心梗32例，下壁心梗22例，后壁心梗14例。心肌梗死后時間為6個月～3.5年，平均（2.5±1.2）年。排除合并有高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、傳導阻滯的患者。另選我院同期經各項輔助檢查（血常規、尿常規、便常規、肝功能、血脂測定、離子組、腎功能、尿液生化、心電圖、24 h動態心電圖、平板運動試驗、心室晚電位、胸部正側位片、心臟彩超）未見異常的健康人78例為對照組，其中男48例，女30例；年齡48～80歲，平均（53.36±5.82）歲。

1.2 方法

選用美國Preideal Instruments公司PI200A的24 h連續動態心電圖紀錄儀和分析軟件進行記錄和分析。所有受試者均接受24 h動態心電圖（Holter）檢查。動態心電圖記錄時間不少于22 h。選擇歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的HRV專家委員會推薦的方法和指標。

時域分析指標：HRV的時域分析是通過各種統計方法采取定量描述心動周期的變化特征，通常采用正常竇性心搏間期的變化來表示心率的變異性。所用指標包括：（1）所有正常竇性心搏間期的標準差（standard deviation of all normal-to-normal intervals，SDNN）：測量瞬時刺激后在數分鐘內最大正常竇性心搏間期與最小正常竇性心搏間期之差，用于估計心率總體的變化大小，單位為ms；（2）正常竇性心搏間期平均值的標準差（standard deviation of the average of all normal-to-normal intervals in all 5-minute intervals，SDANN）：將全部記錄的正常竇性心搏間期按記錄的時間順序每5 min為1個時間段，連續劃分成若干時間段，先計算每分鐘時間段內正常竇性心搏間期的平均值，再計算這些平均值的標準差，單位為ms；（3）全程相鄰正常竇性心搏間期之差的平方根（root mean square of differences between adjacent normal-to-normal intervals，RMSSD）：用來反映快變化成分的大小，單位為ms；（4）相鄰竇性心搏間期差值≥50 ms的心搏數占竇性心搏間期總搏數的百分比（percent of NN50 in the total number of normal to normal intervals，PNN50）：24 h 正常竇性心搏間期差值的百分數。

頻域功率指標：單位為ms2。極低頻（very low frequency，VLF）范圍 0.01～0.04 Hz，反映交感神經活性；低頻（low frequency，LF）范圍 0.04～0.15 Hz，受交感神經和迷走神經共同影響；高頻（high frequency，HF）范圍0.15～0.40 Hz，反映迷走神經活性。LF/HF比值，反映交感神經和迷走神經的均衡性。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

陳舊性心肌梗死組與對照組一般情況比較，兩組在年齡、性別、吸煙史、體質指數、血壓水平、血脂水平、血糖水平方面均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 陳舊性心肌梗死患者與正常對照者一般情況比較（±s）Tab.1 The clinical features of old myocardial infarction group and control group（±s）

表1 陳舊性心肌梗死患者與正常對照者一般情況比較（±s）Tab.1 The clinical features of old myocardial infarction group and control group（±s）

Variables Patients with old myocardial infarction（n=86） Control subjects（n=78）Age（year） 54.8±6.6 53.36±5.82 Sex（male/female） 53/33 48/30 Smoking history（n） 20 18 Body mass index 23.6±1.8 23.3±1.6 Blood pressure（mmHg） 135±12/88±4 132±13/85±8 Total cholesterol（mmol/L） 3.77±1.02 3.64±1.24 Low-density lipoprotein（mmol/L） 2.35±1.22 2.11±1.36 High-density lipoprotein（mmol/L） 1.48±0.17 1.52±0.24 Fasting blood glucose（mmol/L） 6.2±0.7 6.1±0.9

2.2 兩組HRV比較

陳舊性心肌梗死組與對照組進行同期HRV比較，選用時域指標和頻域指標進行分析，結果顯示陳舊性心肌梗死組HRV的各項指標均較對照組顯著降低（P<0.05）。見表 2。

3 討論

1978年Wolf等［4］最早報道了心肌梗死后心源性猝死與HRV的降低呈正相關，隨后多位學者的研究相繼證實了HRV降低是預測心肌梗死后惡性心律失常和心源性猝死的獨立指標［5］。大多數學者認為心肌梗死后HRV降低與心梗后自主神經功能障礙有關［6］。基于以上兩方面的臨床應用研究，HRV被認為是判斷急性心肌梗死預后的有效和獨立指標。2001年歐洲心臟協會把HRV列為心肌梗死和心力衰竭患者心源性猝死危險分層的Ⅰ類預測指標（證據水平：A級）［7］。近年隨著數字、高頻24 h多通道動態心電記錄的獲得及動態心電監測系統能夠提供自動HRV分析，HRV的應用范圍不斷擴大，除基礎研究外，臨床研究主要集中于冠心病、心力衰竭、高血壓、甲亢、糖尿病等與自主神經活動有關的疾病［8～11］。HRV目前是公認的評價人體自主神經功能的無創指標。

表2 兩組心率變異比較（±s）Tab.2 The comparison of the heart rate variability between old myocardial infarction group and control group（±s）

表2 兩組心率變異比較（±s）Tab.2 The comparison of the heart rate variability between old myocardial infarction group and control group（±s）

SDNN，standard deviation of all normal-to-normal intervals；SDANN，standard deviation of the average of all normal-to-normal intervals in all 5-minute intervals；RMSSD，root mean square of differences between adjacent normal-to-normal intervals；PNN50，percent of NN50 in the total number of normal to normal intervals；VLF，very low frequency；LF，low frequency；HF，high frequency.1）P<0.05 vs control subjects.

Variable Patients with old myocardial infarction（n=86） Control subjects（n=78）SDNN（ms） 74.36±11.371） 128.36±21.58 SDANN（ms） 64.19±10.721） 116.65±18.74 RMSSD（ms） 17.96±7.271） 27.53±8.44 PNN50（%） 6.22±3.191） 8.46±4.33 VLF（ms2） 366.96±143.481） 870.64±186.35 LF（ms2） 362.45±122.641） 510.64±155.78 HF（ms2） 278.55±119.641） 389.54±132.86 LF/HF 1.47±0.321） 1.88±0.43

一般情況下，HRV這一指標在24 h內變化幅度較大，形成特有的晝夜節律性。當發生心血管疾病時這種平衡與協調被打亂，HRV降低或其晝夜節律性消失。心肌梗死患者HRV發生改變，體現為交感神經張力明顯增高，迷走神經張力下降，特別是在心肌缺血發作時心肌細胞電不穩定性增加，這種改變可降低心肌室顫閾值，使室速與室顫發生幾率增加，甚至心源性猝死。自主神經系統功能失衡是陳舊性心肌梗死病程中的一個重要病理生理學改變。部分研究表明，心肌梗死的病程中利用HRV的變化預測心源性猝死的發生，可能比左室功能、心電圖、運動試驗更為有效［12］。

陳舊性心肌梗死后HRV的調節機制主要與自主神經和迷走神經功能受損有關，其實質涉及心臟和血管受損，并包括腎上腺素能受體和受體后活動異常，具體如下：（1）心肌梗死后壓力感受器發生功能受損，壓力反射一方面抑制了交感神經，另一方面興奮了迷走神經，所以一旦壓力感受器功能受損，就會出現對生理刺激的反應性降低，從而導致心臟自主神經調節功能受損；（2）心肌梗死后心功能下降，激活了交感神經系統，刺激了神經遞質的釋放直至耗竭；（3）長期缺血產生的自由基可直接損傷心臟迷走神經纖維及其遞質受體；（4）心肌缺血時破壞了交感-迷走的平衡，從而導致交感-腎上腺髓質系統的活動增強，血液中的兒茶酚胺濃度升高并直接作用于植物神經；（5）由于心血管藥物的影響；（6）從細胞水平看，缺血心肌局部代謝產物堆積，產生分布或經過此處的神經發生去神經高敏，最終誘發室性心律失常；（7）由于長期限制體力活動使自主神經功能改變。

本研究對陳舊性心肌梗死患者的HRV進行了分析。在HRV時域分析中，反映迷走神經張力的指標SDNN和SDANN以及反映迷走神經活動的指標RMSSD和PNN50，在陳舊性心肌梗死組均較正常對照組明顯降低。在頻域分析中，反映交感神經活性的指標VLF和反映迷走神經活性的指標HF以及反映交感神經和迷走神經雙重活性的指標LF在陳舊性心肌梗死組均較對照組明顯降低。研究結果提示，陳舊心肌梗死冠心病患者存在程度不等的交感-迷走神經張力失調，心肌細胞電不穩定性增加，從而容易引起各種心律失常。針對心肌梗死患者的HRV降低及早進行診斷和治療有助于預防這些事件的發生，對患者的臨床預后評估有重要指導意義。

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