肺癌日間化療的安全性分析

馮運 陸舜 宋正波 徐蕾 施旖 陳智偉

肺癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內呈不斷上升的趨勢，在中國的部分發(fā)達地區(qū)，肺癌發(fā)病率已經位居各種腫瘤的首位[1]，如何盡可能滿足患者的就醫(yī)需求是臨床醫(yī)師面臨的一個難題，在醫(yī)院床位數(shù)量相對固定情況下，我們需要探索新的醫(yī)療模式，以進一步解決患者住院難問題。日間化療是指腫瘤患者白天住院化療，晚上回家休息的化療模式，由于其有效縮短了住院時間并節(jié)省了住院費用，已經成為歐美國家最普遍的腫瘤化療模式。2008年7月上海市胸科醫(yī)院開設肺癌日間化療病房，明顯加快了周轉，提高了出入院率，降低了住院費用，解決患者住院難問題。經過一年多的探索，逐漸形成了一套相對成熟的日間化療管理模式。由于日間化療較常規(guī)住院化療具有一定的特殊性，深入了解該治療模式的安全性問題有助于該模式的改進和推廣，故自肺癌日間化療開始之初即對其安全性進行了回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 自2008年10月1日-2009年4月30日，對入住肺部腫瘤中心的患者詳細記錄日間化療和普通化療病房患者的一般特征，包括性別、年齡、PS評分、化療方案、化療次數(shù)，同時記錄2種化療模式的不良反應，包括常見的胃腸道反應、骨髓抑制、皮膚反應等，統(tǒng)計化療相關費用、平均住院天數(shù)等，兩組進行比較。

1.2 日間化療病房患者納入標準 ①細胞學或組織學證實的非小細胞肺癌或小細胞肺癌；②患者既往進行過至少1次化療；③此前化療期間無嚴重不良反應；④患者一般狀況良好，PS評分為0分-1分。

日間化療患者排除標準：①PS評分在2分或以上；②既往化療出現(xiàn)III度以上胃腸道反應和骨髓抑制、急性過敏反應等嚴重不良事件；③嚴重影響化療的伴發(fā)病或禁忌癥。

1.3 普通化療病房患者納入標準 ①細胞學或組織學證實的非小細胞肺癌或小細胞肺癌；②患者一般狀況良好，PS＜3分。

普通化療患者排除標準：①PS評分在2分或以上；②既往化療出現(xiàn)致命性嚴重不良事件；③嚴重影響化療的伴發(fā)病或禁忌癥。

1.4 毒副反應 按照美國NCI制定的毒副反應標準（CTC第3版）評價毒副反應，分為0-4共5個等級。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗比較組間差異，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般特征分析 兩組患者年齡、性別、分期、接受手術比例等均無統(tǒng)計學差異。日間化療患者的PS評分較普通化療組為佳（P＜0.01），普通化療組中初次化療者較日間組為多（20.8% vs 0%, P＜0.01）（表1）。

2.2 兩組化療方案的比較 兩組化療方案均以含鉑方案為主（P＞0.05）；亞組分析顯示兩者采用的含鉑兩藥方案存在差異，日間化療卡鉑的使用比例較普通化療組高（46.9% vs 32.8%），普通化療組順鉑使用比例高于日間化療（43.0% vs 24.7%, P＜0.01）（表2）。

2.3 兩組間主要化療毒副反應比較 日間化療組與普通化療組相比不良反應大致相同，日間化療和普通化療組主要區(qū)別在于日間化療組胃腸道反應較普通化療組顯著降低，但血液學毒性相應增加（表3）。

表 1 日間化療與普通化療組間一般特征的比較Tab 1 Comparison between ambulatory chemotherapy group and routine chemotherapy group

表 2 日間化療與普通化療組間主要化療方案及比較Tab 2 Comparison of main chemotherapy regimens between ambulatory chemotherapy group and routine chemotherapy group

表 3 日間化療與普通化療組間化療相關毒副反應（≥II度）的比較Tab 3 Comparison of toxicity (≥II) between ambulatory chemotherapy group and routine chemotherapy group

表 4 日間化療與普通化療組間人均費用的比較（元）Tab 4 Medical cost between ambulatory chemotherapy group and routine chemotherapy group (￥)

2.4 兩組間醫(yī)療費用比較 日間化療與普通化療相比，住院天數(shù)顯著降低，有效節(jié)省了醫(yī)療費用（表4）。

3 討論

日間化療模式平均住院時間大大縮短，住院費用降低，另外可以使部分不適合日間化療的危重患者接受住院觀察，降低了醫(yī)療風險，使住院病床得到最大化使用。因此日間化療已經成為目前國際上一種比較通行的用以降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療資源使用效率的做法，在美國、英國、澳大利亞、新加坡等[2,3]發(fā)達國家廣泛開展。國內部分醫(yī)院也相繼開展了門診化療和日間化療等[4,5]治療模式，但專門肺癌日間化療病房尚未開展，上海胸科醫(yī)院肺部腫瘤中心沿用國外模式，結合中國國情，率先開展肺癌日間化療病房，即患者采用白天住院化療，化療結束回家休息的方式，大大降低了住院天數(shù)，節(jié)省了醫(yī)療開支，同時由于患者得到充分及時的治療，享有更好的休息、營養(yǎng)保證使得日間化療的療效得到保證。通過對2008年10月-2009年4月416人次日間化療的分析表明，日間化療患者除白細胞降低外其它主要毒副反應并未明顯增加，其療效和安全性在可控范圍內。

涉及日間化療病人不安全因素主要包括：主管醫(yī)生分散、化療藥物繁雜、患者病情較重、整體護理實施困難等。Gandhi等[6]對10 112例日間化療進行分析，醫(yī)療差錯的發(fā)生率為3%，包括2%可能造成損害的差錯，盡管發(fā)生率相當?shù)停赡軐颊咴斐蓢乐貍Αａ槍赡馨l(fā)生的不良反應，我院日間化療病房采取了一些措施：委派專門的醫(yī)生和護理人員管理日間化療病房，做到專人專職，同時制訂了嚴格的納入和排除標準。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，416例患者急性不良反應共發(fā)生7例（包括3例心臟毒性反應，1例急性過敏反應，1例藥物外滲導致的靜脈炎癥），急性不良反應發(fā)生率為1.20%，與國外報道相似。

不同化療方案產生的不良反應不同[7]。惡心、嘔吐等胃腸道反應是最常見的化療不良反應，順鉑是目前致吐作用最強的藥物之一，本中心研究表明，由于日間化療采用含卡鉑方案多于順鉑，因此急性嘔吐反應較住院病人少（P＜0.01），對于另外一種常見的血液學毒性方面，日間治療組則多于住院病人（P＜0.01），原因可能由于卡鉑的骨髓抑制作用較順鉑為重，另外，日間化療患者均為既往有化療史的患者，其累積化療毒性也是導致骨髓抑制的重要原因。因此，對于日間化療的患者，應該更加密切注意藥物引起的骨髓抑制，日間化療患者中建立回訪制度，專人對化療間期患者行電話隨訪，指導患者進行血象監(jiān)測及其它不良反應處理。

應對化療過程中及化療后可能出現(xiàn)的不良反應（adverse events, AE）及嚴重不良反應（serious adverse events, SAE），建立和完善了肺癌化療不良反應標準處理流程（standard operation procedure, SOP），包括不良事件及嚴重不良事件處理SOP、粒細胞減少病人護理SOP、化療藥的配置SOP、搶救車管理SOP、心電監(jiān)護儀操作SOP等30項不良反應處理規(guī)范。同時建立日間化療24 h隨訪呼叫系統(tǒng)，保證日間化療患者出現(xiàn)任何原因的不良反應能夠得到及時指導，與相關科室配合，建立急診綠色通道，對嚴重不良事件做到隨時處理。這些措施有效保證了病人安全性。

日間化療所有工作人員均能熟練按照SOP流程處理常見嚴重不良事件。統(tǒng)計表明，日間化療的患者總體不良反應發(fā)生率和住院病人相當（P＞0.05），416例患者未發(fā)生危及患者生命的嚴重不良事件發(fā)生。

通過比較發(fā)現(xiàn)，日間化療大大降低了住院患者的住院天數(shù)，患者平均住院天數(shù)為4.48天，而普通住院患者天數(shù)為14.04天。由于住院天數(shù)明顯縮短，節(jié)省了床位、護理及輔助用藥等不必要的醫(yī)療開支，因此極大節(jié)省了患者的醫(yī)療支出，日間患者平均費用為6 911.32元，遠低于住院患者14 623.59元的平均費用（P＜0.01）。需要說明的是本統(tǒng)計數(shù)據(jù)中日間化療組約25%的化療方案分為2次住院用藥（如GP方案為第1天和第8天化療），統(tǒng)計時如將同一周期的2次住院化療的費用或住院時間合并，所得每周期化療的費用略高于本文統(tǒng)計表中費用，住院天數(shù)也高于本文統(tǒng)計值；但仍然顯著低于普通住院的總費用和住院天數(shù)。

日間化療在中國還屬于新生事物，盡管發(fā)達國家有些經驗可以借鑒，但國情不同，采用的醫(yī)療模式有差別，因此我們需要探索有中國特色的醫(yī)療模式，肺癌日間化療病房的成立和運行的研究表明，日間化療在當前醫(yī)療資源緊張的情況下有效降低了醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源使用效率，而且并不增加患者的嚴重不良反應事件。未來還需要更多研究證實該模式在中國的可行性和安全性。