600例次血液透析治療腎功能衰竭尿毒癥并發癥心得體會

李薇 牟江

1 臨床資料

1.1 2008年11月至2009年6月在我院腎內科血液透析室維持性血液透析的急慢性腎功能衰竭患者30例。其中，女16例，男14例。年齡18～75歲，平均年齡46.5歲。既往有或無維持性血液透析史，均收治腎內科。原發病分別為:慢性腎小球腎炎10例;糖尿病腎病10例;高血壓致小動脈腎硬化癥5例;系統性紅斑狼瘡1例腎病綜合征3例，其中還有腎結石致腎梗阻1例。

1.2 患者在常規內科治療基礎上:糾正貧血，如輸血。促紅細胞生成素(EPO)皮下注射，蔗糖鐵注射液靜脈注射。增加營養，糾正負氮狀態。補充氨基酸，肉毒堿及維生素，糾正心功能不全:強心、利尿、擴血管治療。

1.3 急診進行血液透析的指征 內科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，具備下述⑴⑵⑶兩項以上者，其中⑴項中需有三項以上:(1)臨床癥狀:a.少尿或夜尿多b.失眠頭疼 c.惡心嘔吐d.腎性貧血e.重度高血壓 f.水(浮腫、心功能不全);(2)腎功能:肌肝清除率＜10 ml/min，或血肌肝＞0.72u ml/L(80 mg/dl);(3)活動能力:日常工作有困難。

1.4 慢性維持血液透析的患者進行透前病情的評估。

1.5 常規檢查，血液分析，凝血分析，生化一到七項檢查，心電圖，心臟彩超，尿便常規，胸片等。

2 治療方法

統一使用AB型人工腎透析粉配制重碳酸鹽透析，透析液流量300～500 mm/min。透析液的濃度134～135 mm/h，血流量180～280 mm/min。根據患者的凝血報告提示，一般給予普通肝素鈉抗凝，按每公斤體重，首劑40～70w/mg之后每小時遞加20～40n/kg;有出血傾向的患者減少肝素用量，首劑40～70w/mg。維持量零或用低分子肝素及無肝素透析。脫水量根據患者水腫程度而定，首次透析2～3 h，通過幾次頻而短的透析逐步過渡到規律透析。

3 血液透析當中的并發癥的處理

我科進行血透治療次數600人次，其中危重患者20人。急診透析6人。在透析中常見病情變化有:(1)高血壓發生129人次，嚴重的高血壓導致腦病抽搐2人次。針對這種情況采取:①血壓在160/100 mm Hg立即給予口服硝苯地平片及卡托普利片;②經口服降壓效果效果不佳的給予靜脈烏拉地爾50 mg或硝酸甘油25 mg，給予硝普鈉50 mg泵入;③患者合并腦病的給予脫水劑，鎮靜劑，及清除呼吸道分泌物，吸氧等都可以使病情好轉，必要時要立刻結束透析;(2)低血壓是致命的并發癥，發生41人次:①血壓在80/50 mm Hg～110/60 mm Hg，患者表現出冷汗，惡心嘔吐，全身乏力，嚴重者可能造成腦梗死，血管內瘺患者有可能造成內瘺閉合。我們采取減少超濾，減慢血路量，快速輸入0.9%氯化鈉注射液，碳酸氫鈉;②少數患者因營養差，給予腎病用氨基酸靜點，都有很好的效果;(3)在進行血液透析時肌肉痙攣很常見，發生次數15人次，主要表現在足部、手指、腸肌和腹壁的痛性痙攣，可伴有血壓下降，處理:①提高處方鈉的濃度，護理人員給予按摩可緩解;②對癥治療靜脈推注葡萄酸鈣或輸鹽水;(4)頭痛，惡心嘔吐，也較常見，特別是和并青光眼，經對癥減慢超率等治療好轉;(5)嚴重的是在血液透析過程中發生急性心衰，13人次。患者在透析時表現為心悸，呼吸困難，不能平臥，大汗淋漓，煩燥不安。查體雙肺滿布濕羅音，心律增快;①立即給予靜脈洋地黃強心，擴管藥物應用。吸氧，口服藥物，我們都能好好處理使患者轉危為安，順利透析;②病情非常嚴重時，停止透析;(6)由于尿毒癥患者大部分是高凝狀態，血液透析管路及透析器凝血3人次，給予更換管路及透析器可堅持透析;(7)消化道出血，泌尿系出血6人次，表現為嘔血，齒齦出血，尿色發紅。便潛血，尿潛血陽性。處理:①肝素減量，維持量零或改為低分子肝素。嚴重出血采用無肝素透析;②結合常規應用內科治療，如靜點保護胃黏膜及止血藥物后仍可堅持透析。

4 結果

7 10 50 30 2 15 80 70 3 95 90 80

表2 患者透前腎功能與透后的改善情況

5 討論

通過這600例次透析中的并發癥處理可以看出，高血壓及低血壓是透析中的常見并發癥，透析中血壓達標有利于控制血壓但會增多透析中的低血壓，心血管疾病也是血透導致終末期腎病的死亡原因，如果患者堅持規律透析以及全面的身體保健，堅持進行全身一體化治療，完全可以避免在血液透析中出現的各項并發癥。但我地區普遍生活水平低，患者經濟困難，很少有能堅持規律透析，所以在透析中發生各種各樣的難以預料的病情變化。對患者加強宣教，為每個患者制定合適的液體濾除方案，不同的降壓藥物的使用，控制透析期間的體重增長，才能避免透析中的并發癥。同時對不規律透析患者在透析時嚴密觀察病情，提前、及時處理才能使患者平穩度過透析時間獲得良好的透析質量。

［1］巢志復.尿毒癥透析和腎移植治療指南