經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石效果分析

陳 奎

廣西壯族自治區北海市人民醫院，廣西 北海 536000

自從1976年首次應用經皮腎鏡穿刺建立通道取石成功后，1981年報道的用經皮腎鏡造瘺結合超聲波腎內碎石，從此經皮腎鏡取石術就有了[1]。20多年來隨著體內碎石技術及裝置的不斷完善及更新，其已成為解決上尿路結石的一種利器，尤其是針對那些結石較大，往往伴有感染，患腎功能不良的復雜性腎結石到底與開放手術那一種更安全，可靠，經濟、適用。

一 臨床資料

收集本院從2004年1月至2009年6月我科所做的復雜性腎結石共77例，47例經皮腎鏡超聲氣壓彈道手術及30例開放手術的完整臨床資料。

PCNL 組47例，男性25人，女性22人，平均年齡34.99±11.28（20-59）歲，多發腎結石24例，鹿角形結石12例，腎盞憩室結石1例，孤立性腎結石2例，馬蹄腎結石4例，重復腎盂結石2例，腎旋轉不良結石2例，異位腎結石0例。

開放手術組30例，男性17人，女性13人，平均年齡37.2±10.28（20-56）歲，多發腎結石13例，鹿角形結石11例，腎盞憩室結石1例，孤立性腎結石1例，馬蹄腎結石1例，重復腎盂結石2例，腎旋轉不良結石1例，異位腎結石0例。

二 手術方法

（一）B 超定位下經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術

在全麻下，先取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡直視下，常規逆行患側輸尿管插管，在腎盂留置F5-F6輸尿管導管，以便術中進行導管性人工腎盂積液，有利于患腎穿刺造瘺，也可阻止術中碎石落入輸尿管。留置導尿管，并將輸尿管導管與導尿管妥善固定。采用俯臥位患側腰腹部墊高30°，常規消毒鋪巾。并在穿刺區皮膚粘貼3L-漏斗集液袋，以利于手術中沖洗液和結石的收集。

（二）開放手術

腎竇內腎盂切開取石術，取11肋間切口，游離腎臟，沿輸尿管向腎門游離，找到腎盂正確的分離平面，鈍性分離。剝離腎盂深處至腎大盞，弧形切開腎竇內腎盂，取出結石。

（三）隨訪情況

出院時建議結石未完全清除的患者行體外沖擊波碎石，術后3個月、6個月復查腎功能及腹平片，及靜脈腎盂造影評價腎積水改善情況，腎功能不全患者3個月、6個月后返院復查，通過電話和信件方式了解腎功能恢復及結石排凈率情況。

三 結果

兩組術后并發癥發生率PCNL 為21.27%，開放手術為40%，有明顯差異（p=0.013＜0.05），見表1。

表1 術后并發癥所占比例

PCNL 組住院時間明顯短于開放手術時間，PCNL 組住院時間為21±3.5天，開放手術住院時間26.56±4.7天。

患者在術后拍腹部平片了解殘石情況，完全清除指結石完全清除或結石長徑小于5mm，結石少量殘留指殘石1-3塊，長徑在5mm-10mm 之間，明顯殘留指結石長徑在10mm 以上。出院時PCNL 結石完全清除率78.70%，開放手術56.68%，p＝0.038＞0.05有明顯差異。

四 討論

在30例開放手術中有接近80%的患者，對腎臟損傷較大，尤其是對于其中的孤立腎結石。而對于本身解剖異常的腎臟來說，因解剖的異常，手術難度較大，術中及術后并發癥較PCNL 組明顯升高，有文獻報道經皮腎鏡碎石術中大出血發生率大概7.5%，而本文中PCNL 術中大出血發生率為4.25%，開放手術為30%。說明它對患者創傷小。

PCNL 組出院時的清石率達78.70%，隨訪時的清石率達87.5%，這已超過目前一些文獻所報道的清石效果。當然這不排除樣本量少的原因。但從另一方面證明美國泌尿協會結石組所推薦的最佳清石方案。PCNL 組腎功能恢復也較樂觀，3個月時的血清肌酐76±18.084（44.790-132.860），6個月時的血清肌酐為82.087±12.045（112.37-61.077）較開放手術組明顯改善。

總之，本人認為采用B 超引導經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石法比較簡單、安全、有效、微創等優勢，如有條件，PCNL 術可作為醫院治療復雜性腎結石的第一方案，值得推廣應用。

[1]張杰．復雜性腎結石的外科治療進展[J]．國外醫學.泌尿系統分冊，2010，1．