缺血性腦卒中 OCSP分型與神經影像學及腦血管改變之間的關系

朱明勤, 徐琳琳, 馮加純

目前基于缺血性卒中的分型方法很多,主要有病因學分型、癥狀學分型、影像學分型 3大類。對患者進行正確的分型對于指導下一步治療以及判斷預后有非常重要的價值。DSA檢查是目前國際比較公認的金標準,它可以直接顯示血管狹窄或閉塞的部位以及程度,但由于是有創性檢查,有一定的風險,價格比較昂貴,臨床的應用率并不高。其他分型方法診斷的準確性如何?各種分型方法之間的相關性又如何呢?本文就目前國際上比較公認的幾種分型方法和它們之間的關系進行研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集吉林大學第一醫院神經內科 2004年 6月 ～2008年 11月間因缺血性腦血管病住院行 DSA檢查的患者共 227例。年齡范圍為35～75歲(平均值 56.35±3.62歲),男性 177例,女 50例。

1.2 按癥狀分型方法 牛津郡社區卒中項目(Oxfordshire Community stroke projec,t OCSP)分型是Bamford等[1]提出的臨床分型方法,以腦卒中所致的臨床表現為依據,將急性缺血性腦卒中分為 4個型:(1)完全前循環梗死(TACI);(2)部分前循環梗死(PACI);(3)后循環梗死(POCI);(4)腔隙性梗死(LACI)。

1.3 影像學分類[2,3](1)前循環皮質梗死或紋狀體囊區梗死(CO);(2)低灌流梗死,包括半卵圓中心梗死和交界區梗死(LFI);(3)深穿枝區直徑小于 2cm的皮質下小梗死(SSI);(4)除 SSI以外的后循環梗死(PCI)。

1.4 OCSP分型與 DSA一致性標準 (1)TACI得到 DSA證實:發現 MCA主干或 ICA閉塞,同時后循環的血管正常或雖異常但與臨床和神經影像學不對應;(2)PACI得到 DSA證實:發現 MCA分支閉塞、ACA閉塞,或在未見大血管主干閉塞同時,發現有較嚴重的血管狹窄,同時后循環的血管正常或雖異常但與臨床和神經影像學不對應;(3)LACI得到 DSA證實:未發現前后循環的大血管狹窄和阻塞;(4)POCI得到 DSA證實:發現有椎基底動脈系統血管的狹窄和閉塞,同時前循環的血管正常或雖異常但與臨床和神經影像學不對應。

1.5 OCSP與影像學分類一致性標準 (1)TACI得到影像學證實:前循環皮質梗死或紋狀體囊區死(CO);(2)PACI得到影像學證實:前循環皮質梗死或紋狀體囊區梗死(CO)或低灌流梗死,包括半卵圓中心梗死和交界區梗死(LFI);(3)LACI得到影像學證實:深穿枝區直徑小于 2cm的皮質下小梗死(SSI);(4)POCI得到影像學證實:除 SSI以外的后循環梗死(PCI)。

1.6 數據處理和統計學方法 連續變量統計描述采用平均數 ±標準差±s),組間頻數資料比較采用卡方檢驗,所有統計分析采用 SAS統計軟件完成,顯著性差異的標準是 P＜0.05(雙側檢驗)。

2 結 果

2.1 OCSP各型的構成 227例患者中部分前循環梗死型(PACI)107例占 47%;后循環梗死型(POCI)70例占 31%;完全前循環梗死型(TACI)29例占 13%;腔隙性梗死型(LACI)21例占 9%。各亞型之間的性別及年齡差異 P=0.98＞0.05,無統計學意義。表明 OCSP各型在年齡和性別構成方面無顯著性差異。

2.2 OCSP各型在影像及血管改變的構成 完全前循環梗死(TACI)中,屬于皮質下梗死(CO)的占 62.07%;部分前循環梗死(PACI)中屬于低灌流區 LFI和皮質下(CO)分別占 47.66%、29.21%;腔隙性梗死型(LACI)屬于皮質下小梗死(SSI)的占61.90%。后循環梗死型(POCI)屬于后循環梗死(PCI)的占 52.86%(見表1)。

完全前循環梗死(TACI)中病變位于頸內動脈(ICA)的占 58.62%;部分前循環梗死(PACI)中血管改變位于頸內動脈(ICA)和大腦中動脈(MCA)的分別為 40.19%和 43.93%;腔隙性梗死(LACI)中各個血管病變的比例相接近;后循環梗死(POCI)中屬于椎動脈和基底動脈(VA+BA)的占 58.57%。我們用卡方檢驗比較 PACI+TACI,POCI組在 ICA+MCA,和 VA+BA之間的構成 P=0.0001＜0.05各組之間的差異有統計學意義(見表2)。

2.3 OCSP各型與影像學及血管病變敏感性,特異性及一致性 OCSP分型預測前循環病變部位的一致性為 77.97%,敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 84.68%、69.90%、77.20%、79.12%。OCSP分型預測 LACI病變部位的一致性為 79.30%,敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為25.00%、95.43%、61.90%、81.68%。OCSP分型預測后循環病變部位的一致性為 79.30%,敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別 72.55%、81.25%、52.85%、91.08%。OCSP分型能夠較好的預測前后循環血管病變的部位。診斷前循血病變的一致性為78.41%,敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 80.85%、74.41%、83.82、70.33%。 OCSP分型診斷后循環血管病變的一致性為 71.81%,敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為 74.55%、80.79%、77.35%、58.57%。

表1 OCSP各型在 CT/MRI上病變部位的構成

表2 OCSP各型經DSA血管病變部位的分布

3 討 論

3.1 存在顱內大血管狹窄的人群中 OCSP各亞型的構成情況 國內外以往的研究均顯示 LACI為所占比例最多的亞型,POCI最少[4,5]。而本研究顯示:部分前循環梗死型(PACI)所占比例最大占47%;提示存在顱內大血管狹窄的人群最常發生的卒中是部分前循環梗死,其次是后循環梗死。這就為存在顱內外血管狹窄人群的卒中的診斷和治療提出了新的問題和挑戰。

3.2 OCSP與影像學病變部位一致性的評價隨著超早期溶栓技術的成熟,OCSP分型越來越多的被應用于評價擬進行超早期溶栓的患者。OCSP分型與早期影像學改變的一致性問題越來越受到國內外學者的關注[6,7]。結果表明除腔隙性梗死外,其余各型與 CT病變部位的符合率較好,這對于指導超早期溶栓有重要的臨床意義。除 LACI外,其他各型預測影像學相應病變位置的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值在 71%～96%之間。影響 OCSP分型與影像學病變一致性的因素有多種,而神經體征的變動及評價時間是主要的影響因素。腦梗死早期的癥狀體征不穩定,個人的專業經驗和技能水平也使檢出的癥狀和體征有差異。因此,臨床醫生在單純根據臨床表現制定治療方案時應當慎重。

3.3 OCSP各型和血管病變的一致性評價2007年一項亞洲南部的流行病學調查表明[8],OCSP各亞型大血管病變的發生率分別為 TACI型占79%;PACI型占 47%;POCI型占 65%;LACI型占44%。OCSP分型中,TACI和 PACI及 POCI亞型與腦動脈血管狹窄有密切的關系,能夠提示動脈血管狹窄的存在及程度[9]。血管狹窄的部位和 OCSP分型一致性較好[10]。本研究也證實了這一點。表2示完全前循環梗死(TACI)中病變位于頸內動脈(ICA)的占 58.62%;部分前循環梗死(PACI)中血管改變位于頸內動脈(ICA)和大腦中動脈(MCA)的分別為 40.19%和 43.93%;腔隙性梗死(LACI)中各個血管病變的比例相接近;后循環梗死(POCI)中屬于椎動脈和基底動脈(VA+BA)的占 58.57%。腦損傷的程度和損傷的部位以及局部血管的分部和血管的狀態密切相關。再通閉塞的腦血管是獲得良好溶栓效果的基礎,提高血管再通率是改善 ICA或MCA主干閉塞療效的一個關鍵[11]。分水嶺腦梗死約占全部腦梗死患者的 10%。盡管 CWI的病因不甚明確,但 CWI的發生與顱內、外大血管的狹窄密切相關[12,13]。動脈粥樣硬化性 ICA/MCA狹窄、閉塞性病變引起腦梗死的可能機制包括:血栓形成導致完全閉塞、動脈-動脈栓塞、血流動力學改變或這些因素的聯合作用[14,15]。OCSP分型能夠較好的預測前后循環血管病變部位。這對于指導臨床工作有很重要的意義。在腦梗死急性期影像學改變的陽性率低,而 OCSP分型可以不借助任何輔助檢查對急性期患者進行分型,為臨床診斷和治療提供依據。尤其是在基層醫院,各種檢查設備不全面,OCSP分型能夠為醫生提供第一手的資料。然而,我們在研究中發現,有數例患者存在多根大血管的狹窄,我們把能解釋此次發病的血管病變定為責任血管,這種分型顯然會對研究的結果造成一定的偏倚。本研究的樣本量少,是回顧性研究,原始資料上對大血管狹窄部位的記載不夠精確和細致。本研究的結果需要更大的樣本和更細致深入的前瞻性研究來證實。

[1] Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337(8756):1521-1526.

[2] Weller C,Ringelstein EB,Reiche W,et al.Clinical and hemodynamic aspects of low flow infarcts[J].Stroke,1991,22(11):1117-1123.

[3] Bogousslavsky J,Regli F.Centrum ovale infarcts:subcortical infarction in the superficial territory of the middle cerebral artery[J].Neurology,1992,42:1992-1998.

[4] 劉學東,呂雅麗.腦梗死 OCSP分型和預后[J].中風與神經疾病雜志,2006,23(6):681-682.

[5] De Silva DA,Woon FP,Pin LM,et al.Intracranial large artery disease among OCSP subtypes in ethnic South Asian ischemic stroke patients[J].J Neurol Sci,2007,260(1～2):147-149.

[6] Wlodek A,Sarzyńska-Dugosz I,Sandercock PA,et al.Agreement between the clinical Oxfordshire Community Stroke Project classification and CT findings in Poland[J].Eur J Neurol,2004,11(2):91-96.

[7] Kobayashi A,Wardlaw JM,Lindley RI,et al.Oxfordshire community stroke project clinical stroke syndrome and appearances of tissue and vascular lesions on pretreatment ct in hyperacute ischemic stroke among the first 510 patients in the Third International Stroke Trial(IST-3)[J].Stroke,2009,40(3):743-748.

[8] De Silva DA,Woon FP,Pin LM,et al.Intracranial large artery disease among OCSPsubtypes in ethnic South Asian ischemic stroke patients[J].J Neurol Sci,2007,260(1～2):147-149.

[9] 方瑞樂,王擁軍.OCSP分型與腦動脈血管狹窄的一致性分析[J].山東醫藥,2005,45(34):51-52.

[10] Zhang H,Liu X,Xu G,et al.Arterial stenosis detected by digital subtraction angiography and its relationship with the Oxfordshire Community Stroke Project classification[J].JInt Med Res,2007,35(1):113-117.

[11] 鄭維紅,葛 華 .頸內動脈系統急性腦梗死的溶栓治療[J].中風與神經疾病雜志,2009,26(2):237-238.

[12] Chaves CJ,Sliver B,Schlaug G,et al.Diffusion-and perfusion weighted MRI patterns in borderzone infactsE[J].Stroke,2000,31(5):1090-1096.

[13] Derdeyn CP,Khosla A,Videen TO,et al.Severe hemodynamic impairment and border zone-region infarction[J].Radiology,2001,220(1):195-201.

[14] Kang DW,Chu K,Ko SB,et al.Lesion patterns and mechanismof ischemia in internal carotid artery disease:a diffusion weighted imaging study[J].Arch Neurol,2002,59(10):1577-1582.

[15] Chaves CJ,Staroselskaya I,Linfamte I,et al.Patterns of perfusionweighted imaging in patients with carotid artery occlusive disease[J].Arch Neurol,2003,60(2):237-242.