胼胝體出血臨床癥狀探討(附 3例病例報告)

王佳媛, 陳嘉峰

由于胼胝體特殊的解剖結構及功能,該位置的出血臨床表現(xiàn)缺乏特殊定位體征,在未行頭部影像學檢查時,易造成誤診。以下附本院 3例胼胝體出血病例報告,同時復習文獻結合其解剖結構、血液供應,以分析探討胼胝體出血的臨床表現(xiàn)。

1 臨床資料

例 1,男,67歲,晨起后突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、右側肢體無力及言語不清。既往高血壓病史 3年,最高達 220/120mmHg,未系統(tǒng)服用降壓藥物。入院查體:血壓 200/120mmHg,神清,淡漠。右上肢肌力 4級,右下肢肌力 3級,雙側 Chaddock征陽性。入院第 2天出現(xiàn)表情淡漠,不能主動進食,摸索、強握,尿失禁。據(jù)頭部 CT(見圖1)診斷為胼胝體出血,行頭部DSA檢查,未見異常,患者經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療后臨床治愈出院。

例 2,女,42歲,洗衣服時突然出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。入院查體:血壓 155/105mmHg,嗜睡,四肢肌力、肌張力正常,病理反射陰性。頭部 CT(見圖2)示胼胝體膝部出血并破入腦室,DSA檢查發(fā)現(xiàn)胼周動脈有 0.5cm×0.5cm大小的血管畸形(見圖3)。其它常規(guī)檢查均正常。經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療后臨床治愈出院。

例 3,男,60歲,因頸項強直 9d、間斷性頭痛 7d入院。入院查體:血壓 160/80mmHg,記憶力、計算力差,神清語明,四肢肌力 5級,病理反射陰性,項強 4橫指,克氏征陽性。頭部CT(見圖4)示胼胝體體部出血破入腦室,經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療后臨床治愈出院。

2 討 論

胼胝體為連合纖維的一部分,是白質纖維板,位于大腦縱裂底,由連合左右大腦半球新皮質的致密有髓及無髓纖維構成。胼胝體在正中矢狀位上呈弓形,從前向后分為嘴、膝、體、壓 4個部分[1]。胼胝體的前 1/3連接兩側額葉的前部,包括言語運動中樞,體部連接兩側額葉后部及頂葉,胼胝體壓部連接兩側顳葉及枕葉。丘腦投射到兩側額、頂、顳、枕葉的部分纖維經(jīng)胼胝體走行。胼胝體體部纖維排列分 3層,分別來自大腦半球外側的額、頂、顳葉后緣和內側扣帶回、旁中央小葉、楔前葉[2]。胼胝體的上方依次為扣帶回、額葉底面。胼胝體的纖維在中線越邊后,進入半球,形成側腦室頂?shù)拇蟛糠智遗c蛛網(wǎng)膜下腔相鄰。胼胝體嘴下方為隔區(qū)(皮質部分),包括胼胝體下區(qū)和終板旁回;皮質下區(qū)包含幾個隔核,與杏仁體、海馬、丘腦、額葉皮質、扣帶回均有聯(lián)系。穹窿、透明隔與胼胝體腹有相連系的纖維。

胼胝體由 3個動脈系統(tǒng)供血:大腦前動脈、前交通動脈及大腦后動脈。大腦前動脈發(fā)出胼周動脈、胼緣動脈及后胼周動脈供應胼胝體嘴、膝、壓部。胼周動脈指大腦前動脈主干在胼胝體溝內行走的一段而言,因其全程行于胼胝體周邊故名。胼周動脈由前向后行走過程中,不斷從主干向下發(fā)出若干細支,穿入胼胝體并供應胼胝體。胼緣動脈是從胼周動脈向上發(fā)出的分支,供應區(qū)為扣帶回、額上回、旁中央小葉、額上回上緣以及中央前、后回的上 1/4。后胼周動脈從胼周動脈后端發(fā)出后沿胼胝體溝向后行,深入至溝內,分布至胼胝體及附近皮質,并與大腦后動脈的胼胝體支形成吻合。前交通動脈發(fā)出胼下動脈及胼胝體正中動脈,供應胼胝體下區(qū)[3]。頂枕動脈(大腦后動脈的皮質支之一)發(fā)出的胼胝體后周圍動脈供應胼胝體壓部,與后胼周動脈吻合[4]。

胼胝體前 1/3病變出現(xiàn)失語、面肌麻痹,膝部病變出現(xiàn)上肢失用;中 1/3病變出現(xiàn)半身共濟失調,壓部病變出現(xiàn)下肢失用及同向性偏盲,廣泛病變出現(xiàn)精神淡漠、嗜睡、記憶障礙[5]。胼胝體出血所表現(xiàn)的臨床癥狀其原因分析如下:(1)頭痛、惡心、嘔吐:胼胝體構成側腦室頂,腦室系統(tǒng)壓力低于腦實質,出血易破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,形成類似蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血的臨床表現(xiàn)。(2)精神障礙及人格改變:額極病變突出的表現(xiàn)為精神癥狀,額底部可有智能減退、性格改變、近記憶減退或喪失及精神癥狀,兩側額葉通過胼胝體聯(lián)系,此聯(lián)系被破壞后可產(chǎn)生一系列額葉受損的臨床表現(xiàn)。(3)雙下肢癱及尿便障礙:旁中央小葉為雙側中央前回一部分,該部位為支配雙下肢運動的一級神經(jīng)中樞,同時也是支配尿便的高級中樞。旁中央小葉受血腫壓迫或其走行于胼胝體內的纖維受損時,可出現(xiàn)類似脊髓病變所致的雙下肢癱伴尿便障礙的臨床表現(xiàn)。(4)癲癇:出血破壞了胼胝體與皮質運動纖維的聯(lián)系纖維所致。(5)言語障礙、單側肢體癱或肢體單癱:胼胝體連接運動性語言中樞及肢體的運動中樞,當該部位纖維受損時,即可出現(xiàn)類似大腦半球病變所致癱瘓及失語,但癱瘓程度一般較輕。(6)失用:左側大腦半球的緣上回為運用功能皮質區(qū),其發(fā)出纖維至同側中央前回,通過胼胝體到對側中央前回,胼胝體前部病變,出現(xiàn)左側失用。(7)自主神經(jīng)癥狀:走行于胼胝體內的丘腦纖維受損、出血量較大向下壓迫丘腦及下丘腦、出血向上壓迫扣帶回都可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀[6],如心率加快、大汗、血壓升高、顏面潮紅等。(8)意識障礙:大量出血破入腦室,壓迫腦干,影響網(wǎng)狀結構,可以出現(xiàn)意識障礙。

胼胝體出血的原因多為動靜脈畸形或動脈瘤,有些報道動脈粥樣硬化亦為出血的原因之一。存在動靜脈畸形或動脈瘤的治療為動脈栓塞[7];大量出血破入腦室者需行腰椎穿刺術引流治療,對于挽救患者生命是必要的;無危及生命的出血且無手術治療的指征,一般行脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療患者預后良好。

胼胝體部位出血的病例在臨床上比較少見,當遇到突然頭痛、惡心、嘔吐,精神癥狀明顯,肢體癱不明顯的患者,經(jīng)頭部 CT檢查發(fā)現(xiàn)有中線部分的出血,應想到胼胝體出血的可能,經(jīng)濟條件允許可行頭部DSA、CTA等檢查以明確病因,積極治療。

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