“霧里看花”論酒精相關性心血管疾病

何作云

(第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管病研究所,重慶 400037)

何作云

流行病學研究證實過量飲酒可使心血管病的危險性增加,其中包括酒精性心肌病、高血壓、室上性心律失常、出血性腦卒中和與冠心病無關的心力衰竭(心衰);適量飲酒可能與冠心病、缺血性腦卒中和冠心病相關的心衰發病率降低有關。

然而,飲酒習慣及其程度的判斷標準不一,多數研究認為每月飲酒大于或等于2次,且持續半年以上為有飲酒習慣,少量飲酒系指每日飲用酒精量小于10 g,過量則為大于30 g/d,二者之間為適量。亦有學者提出,通常酒類飲料,包括白酒、葡萄酒和啤酒,每天飲1～2種酒為適量飲酒,而大于或等于3種者為重度或過量飲酒。亦有以飲酒頻率為標準:過量飲酒為每天大于或等于3次;適量飲酒為每天小于3次。

1 酒精性心肌病

酒精性心肌病是長期飲酒而導致心臟增大伴心肌收縮功能下降,其為擴張型心肌病原因之一。該病范圍從亞臨床的實驗室檢查異常,到伴有心衰和較高死亡率的嚴重狀況。雖然,這種認識已有100年以上的歷史,但僅為非特異性病理診斷方法來理解本病。近10年的研究確認酒精對心肌細胞的毒性能導致擴張型心肌病。迄今,仍然缺乏特異性實驗室診斷標準,而且在病理學上亦不能與其他類型的心肌病相區別。診斷主要依據飲酒史和排除其他病因的心肌損傷。節制飲酒,即減量或戒酒而使其癥狀改善。

鑒于酒精對心肌和骨骼肌的損傷閾值高達120 g/d,而且可持續20年之久。因此,重度飲酒人群發展至酒精性心肌病的比例低于酒精性肝硬化的發病率(15%～20%)。

基礎研究表明,酒精性心肌病似有家族遺傳傾向,過量飲酒心肌細胞易損性增強而致病。

2 酒精相關性高血壓

1915年Lian首先報道法國中青年服務人員重度飲酒與高血壓之間的相關性。此后,除外肥胖、高鹽、教育、吸煙和其他一系列影響血壓的因素,在北美、歐洲、澳大利亞和日本人群中所作的實驗中,均證實這個結論。

Kaiser Permanente在1977年和近期兩項研究中均發現重度飲酒者(每天大于或等于6次飲酒)高血壓的發病率較輕度飲酒者高2倍。有研究證實,在住院的高血壓患者中每天飲啤酒4品脫(1British pint≈568 mL)3～4 d血壓升高,可見,酒精相關的高血壓屬于亞急性的,數日或數周才能發展為高血壓。近期,在血壓正常和高血壓人群動態監測獲得類似結果。必須強調的是,重度飲酒尚能明顯降低藥物抗高血壓的療效。一項關于高血壓預防與治療研究(PATHS)歷時最長、范圍最大的隨機對照研究發現重度飲酒者(每天酒精攝入42 g以上),如每天減少14 g酒精攝入,大約可使血壓下降1 mm Hg。

然而,酒精使血壓升高的機制尚不清楚。目前有多種學說,可能為多因素所致。酒精的即時效應是使某些血管擴張,長期飲酒者血中酒精持續高水平可使血壓短期升高。血壓水平通常與前24 h的酒精攝入量有強烈相關性,停止飲酒或減少飲酒量幾小時或幾天后血壓就開始下降。因此酒精對血壓的影響不是通過長期的組織結構發生改變而是通過短期的神經、體液或其他可逆的生理因素起作用。大多數研究支持酒精對血壓升高有直接作用,包括:(1)激活交感神經系統、內皮素、腎素-血管緊張素系統、胰島素(或胰島素抵抗)、皮質醇;(2)抑制血管舒張物質如一氧化氮的合成;(3)消耗鈣離子或鎂離子;(4)可能通過影響膜電解質轉運,從而使血管平滑肌細胞內鈣離子或其他電解質增加;(5)乙醛增加。目前似乎更支持交感神經系統和(或)細胞膜電解質的轉運變化在其中的作用,但尚難定論。

綜上所述,酒精相關高血壓是可逆的,故奉勸高血壓患者,特別是疑為酒精相關性高血壓患者戒酒很有必要。酒精飲料(葡萄酒、白酒或啤酒)的種類對血壓的影響甚小。重度飲酒致高血壓的比例,其危險度至少為5%～7%,這對歐洲或美國是數百萬人群,在我國更是巨大的人群。

3 酒精相關性心律失常

重度飲酒者的房性心律失常,通常發生在飽餐伴大量飲酒后,稱為“假日-心臟現象”。房顫是最常見的類型,該心律失常可因戒酒后而逆轉。Kaiser Permanente研究1 322例至少每天6次飲酒的房性心律失常患者與2 644例輕度飲酒人群的心律失常對照,結果顯示,重度飲酒的相對危險性增加2倍。前瞻性分析證實在重度飲酒者心房顫動的發生率亦高于輕至中度飲酒人群。盡管流行病學研究并未發現猝死在飲酒后危險性增加,但實驗研究發現攝入酒精后室性異位活動增加。因此,奉勸飲酒者,特別是重度飲酒者的房性心律失常患者戒酒很有必要。

4 酒精和卒中

高血壓對所有類型的卒中均為主要的危險因素。酒精的抗血栓效應可能增加出血性卒中的危險性,但卻使缺血性卒中發生率降低。酒精的血脂效應可能對缺血性卒中有利。在Nurse′s Health Study研究中發現飲酒人群中,蛛網膜下腔出血危險性增高,而缺血性卒中危險性較低。在Kaiser Permanente資料中,無論是性別或民族(白種和黑種)不同人群,還是顱內、外損傷類型的差異,均表明飲酒人群中缺血性卒中發生率較低。

5 酒精和冠心病

1796年Heberden′s采用酒精緩解心絞痛,許多人探討酒精擴張冠狀動脈的作用。然而,運動試驗結果并無客觀指標或參數表明酒精能改善心肌缺血的證據。19世紀初期發生的法國奇異現象(French paradox′),反映法國脂肪攝入與冠心病死亡率的關系,除外葡萄酒攝入外,無法解釋。非酒精性抗氧化劑酚類化合物或葡萄酒中抗栓物質,特別是在紅葡萄酒中,已被證實。20世紀曾報告過量飲酒者甚少發生動脈粥樣硬化性疾病,經進一步研究證實是由于這些人群早亡。亦有研究表明,與戒酒人群對照顯示適量飲酒能降低冠心病死亡和急性心肌梗死的危險。某些學者研究了終生戒酒和曾飲酒者或對冠心病控制欠佳人群進行前瞻性研究,結果表明未飲酒的參照組冠心病的危險性高于戒酒人群。若干研究結果顯示飲酒者的血脂效應,即抑制LDL和增高HDL-C水平可使冠心病危險性降低約50%。HDL通過清除大血管壁的脂質沉著以及結合組織中的膽固醇防止組織中LDL-C氧化,冠狀動脈可獲得大血管壁斑塊減少的純效應,而與冠心病發病率呈負相關。

酒精的抗栓效應可能部分與降低冠心病的危險性有關,酒精具有血液凝固若干啟動子的抑制效應,包括血小板黏附功能和纖維蛋白原水平。15個前瞻性薈萃分析U型曲線結果顯示,每天1～2次適量飲酒者2型糖尿病的危險性降低30%～40%;然而,過量飲酒者卻使血糖水平增高和糖尿病治療的順應性較差。

業已證實,白酒、啤酒和葡萄酒三類酒聯合飲用有害;進餐時適量飲酒較餐間或過量飲酒有利于預防或拮抗冠心病和高血壓。

近來在動物實驗中證實,紅或白葡萄酒預防冠心病的效應與啤酒相似。在降低冠心病危險性方面,無論葡萄酒、白酒或啤酒,酒精似為主要因素。

6 酒精與心衰

許多年前,盡管已有的有限的研究資料并非證實適量飲酒與心衰的發病率相關,但從酒精性心肌病的研究推論酒精似與心衰有關。Kaiser Permanente分析飲酒與心衰的關系,結果表明,過量飲酒增加非冠心病心衰的危險性;適量飲酒與心衰的發病率無關聯。

7 結 論

7.1 鑒于對進行性過量飲酒或戒酒人群的危險性變化規律尚欠清楚;目前缺乏充足的前瞻性適量飲酒對心血管病保護作用的確切研究結果,因此不主張或推廣為心血管健康而飲酒。

7.2 對過量飲酒人群幾乎所有并存的心血管疾病均因攝酒減量或戒酒而減少或減輕。

7.3 對已有飲酒習慣的適量飲酒人群,除非合并酒精相關性心血管疾病,通常并不改變他們的飲酒習慣。

7.4 關于飲酒對健康的效應勸告必須個體化,需遵照特殊的病史和酒精對健康的利弊。例如,雖然適量飲酒對年輕女性超重的人能獲得心血管的益處,卻增加乳腺癌的危險性,罕見共識規律。

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