“閉環式管理”運用于護理病歷質控方法及效果探討

張映紅 黎萍 盛文俊 魏德英

(湖北黃石武鋼大冶鐵礦醫院 湖北黃石 435006)

1 護理缺陷

隨著醫學知識及法律知識的普及,人們的維權意識越來越強,《醫療事故處理條例》中舉證倒置規定護理病歷為法律證據。因此,護理病歷質量控制是護理質量中重要的一環。我們從2008年4100份護理病例中抽查600份,查找問題,分析發現多數在質量控制改進過程中只關注糾正、預防,而對措施實施的有效性關注不夠,導致問題重復發生。統計數據,如表1。

2 分析

(1)執行力度不夠,管理督導不到位,導致制度落實形同真空。

(2)護士的教育培訓力度不夠,強調工作時間不一,人員難集中。

(3)部分護士法律意識淡薄,無質量觀念,缺乏工作責任心、缺乏豐富的專業知識,低年資護士尤為突出。

(4)病房初級質控工作不到位,沒有仔細、詳細審核,就將病歷提交至病案室。

3 方法

3.1 三級質控網絡成員及職責

三級網絡:質控網絡核心即院級護理質量管理委員會。主要成員:護理部成員。負責策劃護理病歷記錄總體目標制定護理記錄書寫標準,并對全院護理病歷記錄工作實施全面監控及反饋。

二級網絡:質控網絡核心樞紐,主要成員由病區護士長組成,其職責是根據護理部護理病歷記錄總目標及標準,每半月對各病區反應的全部存在問題的病歷進行落實、分析、討論,并將信息匯報至三級網絡。

一級網絡:主要成員病房護士長及質控護士,其職責是將總目標及標準化為具體措施并督促、落實,同時將存在的問題向二級網絡反映。是網絡質控基礎環節,是各項措施實施的基本單位。

3.2 “閉環式管理”在三級質控網絡運行情況

3.2.1 一級網絡 病房護士長及科室質控員每周隨機檢查護理病歷記錄完整性、科學性并提出改進意見,抽查的每1份病歷記錄做到及時發現問題及時整改,并將護理記錄問題向二級網絡進行書面匯報(一級網絡:落實標準、查找問題、持續改進)。

表1 護理病歷缺陷統計表

3.2.2 二級網絡 病區護士長組成護理病歷記錄檢查組,根據護理質量管理委員會精神和要求。嚴格按省病歷規范書寫標準,并將結果、評價向三級網絡匯報(二級網絡:質量分析、評價檢查、落實報告)。

3.2.3 三級網絡 每月組織2次護理質量分析會。按照標準對存在的問題提出改進意見及措施。以書面形式、會議形式,反饋至一級質控網絡。一級網絡進行質量持續改進后再匯報到二級網絡。二級網絡查實后直報于三級網絡。同時建立健全質量考核體系,每月將質量考核的結果進行匯總,與科室綜合目標管理及個人實際收入掛鉤(三級網絡:全面監控、制定措施、質量考核)。

結果:我們從2009年4100份護理病歷中,隨機抽查的600份與2008年進行了數據對比,我們通過執行“閉環式管理”,缺陷種類及頻次逐漸遞減,由2008年的27.03%降低到2009年的2.5%。

4 討論

通過綜合分析,我們認識到建立健全護理記錄質控管理體系非常有必要。它能使護士重視護理記錄,督導護士在工作中應根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程進行客觀記錄,對護理對象所進行的一系列護理活動應真實反映。護理病歷同樣具有法律效力。任何隨心所欲加的記錄都是危險的。記錄必須詳實、客觀。真正使護理記錄成為無過錯舉證的有力證據。我院為強化病歷質量控制,采用對護理病歷質控“閉環式管理”,是全面對醫療護理質量持續改進細節化管理進行革新,是集中力量攻克護理病歷書寫薄弱環節的保證。通過實施新的管理方法,使病歷書寫質量管理形成良性循環,護理缺陷重復率明顯下降,在持續改進護理病歷質量的有效性方面取得了顯著成績[2],有效地保障了護理安全,降低了護理風險。

[1] 羅伯特·卡普蘭,戴維·諾頓.閉環式管理:從戰略到運營[J].哈佛《商業評論》,2008，2.

[2] 王玉玲,孫秀杰.閉環式反饋控制在護理質量管理中的應用[J].

護理管理雜志,2007,2.