護理記錄缺陷分析與干預措施

程芳

(湖北省武漢市醫療救治中心 湖北武漢 430023)

護理記錄在臨床護理、教學科研及處理醫療糾紛中非常重要,且神經內科患者大多數病情危重、變化快、損傷累及中樞神經系統,護理記錄書寫水平要求更高。因此,如何提高神經內科患者護理記錄質量,使記錄更客觀、真實、及時、準確、完整,是護理管理者要解決的一個重要問題。為此,我科通過護士長定期抽查病歷查對患者,針對護理記錄書寫缺陷采取了相應的講評干預措施,獲得很好效果,現報道如下。

1 臨床資料

將我科現有病歷隨機抽取40份,以《病歷書寫基本規范(試行)》的有關規定,以診療護理規范,常規作為檢查的標準,對不符合標準的病歷視為缺陷病歷。

2 方法

通過對護理文書書寫質量的計劃性指導,利用晨會針對性講評,舉辦講座,分析、反饋護理記錄書寫原則的案例,提出護理干預措施,有效地增強了護理記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性和完整性,提高了病歷書寫規范水平。

2.1 量化護理記錄缺陷

將缺陷分為10類。(1)與體溫有關。體溫單上記錄患者發熱,而護理記錄未記錄護理措施和效果。(2)與醫囑有關。有特殊醫囑雖已執行但未記錄。如醫囑肌肉注射速尿,但護理卻無記錄。(3)醫護記錄、前后記錄相矛盾。此類缺陷大多發生在危重患者和死亡患者的記錄中。如醫生記錄患者“意識模糊”而護士記錄患者“神志清楚”,醫生記錄9:00Am行腰椎穿刺術,而護士記錄10:00Am行腰椎穿刺術。(4)不能如實反映病情。如“患者雙側瞳孔不等大”而記“雙側瞳孔等大”。(5)與患者軀體情況有關。如患者有院外帶入壓瘡、外傷,護理記錄未記載。(6)護理記錄不能體現病情的動態變化。如患者出現躁動現象,護士只簡單記錄了遵醫囑使用鎮靜藥物,沒有對躁動是否好轉進行描述。(7)不能體現個體化護理情況。如留置導尿管患者拔管后無小便記錄情況。(8)主觀判斷。如“食欲差”,“未訴特殊不適”等,護理記錄應具體、客觀。(9)忽視患者健康宣教和告知項目的記錄。如未記錄疾病知識、管道護理、安全知識宣教及肢體功能鍛煉等。(10)涂刮。

表1 講評前后護理記錄缺陷發生率比較

2.2 缺陷講評與方法

以病區為單位,由護士長將在本病區質控中發現的有缺陷的護理記錄和較好的護理記錄集中,結合相關的法律法規進行逐一講評。講評后1個月,再隨機抽查40份護理,仍按缺陷分類進行檢查登記,比較講評前后護理記錄缺陷發生率,評價講評效果。

2.3 數據處理采用χ2檢驗

3 結果

講評前后護理記錄缺陷發生率比較見表1。

4 討論

護理記錄是一把雙刃劍,一方面完善護理記錄,可以改變以往護理記錄的欠缺,舉不出證據的局面,對護士起到保護作用,但另一方面,如果工作不到位或不能及時發現患者病情變化,貽誤了治療或搶救時機,造成患者的人身傷害[1]。護理記錄講評能進一步增強護士的法律意識,提高護士書寫護理記錄的水平,減少護理記錄缺陷。護士通過參加護理記錄講評講座的學習,能夠將平時出現的護理記錄缺陷與所違背的衛生法律法規聯系起來,更清楚地知道自己所書寫的護理記錄中,什么樣的缺陷侵犯了患者權益,什么樣的缺陷在發生醫療糾紛時不利于舉證,什么樣的護理記錄是符合規范要求的記錄,以便以后的護理記錄書寫更加完善,回避了醫療風險,提高了醫療及護理質量。

[1]張春舫.實用護理質量管理與護理記錄書寫示范[M].北京：海洋出版社,2004,1:1.