老年婦女陰式子宮切除術 67例臨床分析

李 廉,黃建邕

(南寧市第一人民醫院,廣西 南寧 530022)

盆腔臟器脫垂是絕經期婦女的常見病[1],隨著社會經濟的發展和人類壽命的延長,我國逐漸進入老年化社會,盆腔臟器脫垂日益增多并引起重視。盆腔臟器脫垂主要包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂,手術治療是主要方法,傳統術式主要為陰式全宮切除術加陰道前后壁修補術。本文就我院 2000年 1月至 2009年 11月收治的 67例 60歲以上老年婦女陰式全宮切除術或加陰道前后壁修補手術進行臨床分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院 2000年 1月至 2009年11月共進行婦科手術 1 684例,其中 60歲以上子宮脫垂患者 67例,占婦科手術的 3.98%。年齡分布:平均年齡(69.28±6.52)歲,60-69歲 39例(58.21%),70-80歲 23例(34.33%),大于 80歲 5例(7.46%),最大年齡為 85歲。疾病分類按照婦產科學教科書第七版有關子宮脫垂的分類進行[2]:子宮脫垂 I度 5例(7.46%),Ⅱ度 51例(76.12%),Ⅲ度11例(16.42%),Ⅱ度以上者中伴有尿失禁共 7例。孕產次:所有患者均有一胎或多胎生育史,生育 1-2胎者 4例(5.97%),3-4胎者 45例(67.16%),多于 5胎者 18例(26.87%),最多為生育 8胎。發病時間:發病時間小于 5年者 38例(56.72%),5-10年者 15例(22.39%),大于 10年者 14例(20.9%),發病時間最長者為一名 81歲老婦,發病達 25年。

1.2 臨床癥狀 患者均有不同程度的腰骶部酸痛和下墜感,行走或勞累后加劇,休息及平臥位好轉。子宮脫垂 III度者均伴有兩便不凈和/或張力性尿失禁,局部有不同程度的宮頸糜爛及陰道黏膜潰瘍,局部陰道黏膜明顯增厚,宮頸肥大,宮頸管顯著延長。

1.3 術前并發癥分布 67例老年患者有 1種或 1種以上并發癥 54例,占 80.60%。合并心血管疾病(主要為高血壓、冠心病、心律失常)28例,糖尿病(主要是Ⅱ型)13例,腦血栓后遺癥 3例,高脂血癥 5例,貧血 3例,慢性腎炎 1例,氣管炎 4例,胸廓畸形 1例。無并發癥者 13人,占 19.40%。肥胖癥6人 ,占 8.96%,肥胖指數 [(體重(kg)/身高(cm2)]≥24為肥胖癥。同時合并有 1種以上疾病者 13例。

1.4 手術情況 麻醉:連續硬膜外麻醉 65例,全麻 2例。手術方式:陰式子宮切除加陰道前后壁修補 57例,占 85.07%;單純陰式子宮切除 10例,占14.93%。手術時間:≤1.5 h者 2例,占 16.67%;1.5-2 h者 47例,占 70.15%;＞2 h者 18例,占26.87%。術中出血量:＜200 ml者 61例,占 91.04%,＞200 ml者 6例,占 8.96%,2例患者術后輸血。

2 結 果

所有患者均完成既定手術,無一例死亡。發生并發癥 18例,占 25.64%,其中 2例發生 2種以上并發癥。呼吸道感染 6例,占 8.96%,心律失常 3例,占 4.48%,泌尿系感染 5例,占 7.46%,下肢靜脈炎2例,占 2.99%,不全腸梗阻 1例,占 1.49%,念珠菌陰道炎 1例,占 1.49%。

3 討 論

陰式手術是利用天然孔道施行手術,具有創傷小、腸道干擾少、術后疼痛輕、康復快、體表不留瘢痕等優點,尤其適用于肥胖、陰道膨出及子宮脫垂者[3]。然而老年患者內科合并癥多,行陰道手術,手術視野狹窄、暴露差、技術操作較難,所以手術方式和范圍以患者能承受手術最基本的限度為原則。

高齡婦女手術風險增大的原因,主要在于年齡相關疾病,其次才是增齡引起的功能減退[4],單是年齡因素不能作為拒絕手術的理由[5],應在術前正確評估受術老年婦女各臟器的功能及其對麻醉、手術的耐受性,尤其要重點進行心、肺、腎功能的檢查。本組有合并癥者占80.60%,應請內科醫生及麻醉醫師協助共同制定治療及手術方案,確保術中、術后的安全。在老年患者中,合并高血壓最為常見,對老年人降壓藥的選擇,應把符合老年人血液動力學及生物化學特點的藥物作為第一線用藥,如用鈣拮抗劑、利尿劑或轉換酶抑制劑,術前將血壓控制在 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可顯著降低心腦血管意外。降壓藥一直服用至手術當日而不需停藥,術后盡早恢復用藥。糖尿病也是老年常見的合并癥,其本身并不是手術的禁忌證,但麻醉手術的刺激及抵抗力減退,對代謝均有影響,從而增加手術危險,術前必須控制空腹血糖≤8 mmol/L,餐后血糖 ＜10 mmol/L。一般要求口服降糖藥者在術前一周改為胰島素注射,為術后提供劑量參考,術后繼續監測血糖,調整胰島素用量,注意預防感染。高血壓、糖尿病、高脂血癥伴有肥胖者應警惕下肢靜脈血栓形成,術前應進行凝血方面的檢查及下肢靜脈多普勒超聲,術中徹底止血,術后不用止血藥物,加強護理,鼓勵早下床活動或在床上做一些主動或被動下肢伸屈活動,并對無出血禁忌者常規使用抗凝藥物。慢性支氣管炎及貧血患者經積極抗感染和糾正貧血后再行手術,老年人術后臥床易發生墜積性肺炎,應充分給氧,定時翻身,拍背,鼓勵咳嗽、咳痰。老年人術后 72 h內最易發生意外,應加強各項生命體征的監護。正確運用抗生素,防止肺部感染,注意水和電解質、酸堿平衡,控制輸液量及速度,及時發現和正確處理并發癥。

老年婦女缺乏雌激素,陰道壁萎縮、黏膜變薄,上皮組織內糖原含量減少,陰道內 PH值上升,致病菌容易入侵致感染,且子宮脫垂局部摩擦常有陰道黏膜慢性炎癥或發生潰瘍。本組患者術前均應用雌三醇軟膏局部涂抹后施行手術,能促進陰道黏膜血管新生和陰道上皮損傷愈合,同時能增加子宮頸細胞功能,使子宮頸肌纖維增生,從而增加宮頸彈性和柔軟性,使解剖層次更加清晰,各筋膜層利于分離,手術時間短,有利于術后傷口愈合康復。

本組資料表明,如果術前能嚴格論證,充分準備,加強術中、術后的監測、護理,在內科、麻醉科等各學科的協同下,老年婦女患者經陰道手術是較安全的選擇。

[1] 李艷娥,馬俊香,王永來.715例老年婦女婦科疾病臨床分析[J].中國婦幼保健,2006,21(9)∶1 200-1 201.

[2] 樂 杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008∶341-346.

[3] 夏恩蘭.子宮切除術的術式選擇[J].國外醫學婦產科學分冊,2005,32(5)∶269-270.

[4] 王 欣,余良寬,常 珩,等.70例 60歲以上婦科疾病與手術特點的臨床分析[J].重慶醫學,2005,34(4)∶595-597.

[5] 賴毓冕,唐家齡.老年婦女進行婦科手術的可行性探討[J].海南醫學,2005,16(2)∶38-40.