硬膜外導管拔出困難二例處理體會

云海利,班崇云

(普洱市人民醫院麻醉科,云南 普洱 665000)

硬膜外導管拔出困難或折斷為連續硬膜外麻醉較常見的并發癥,處理不當會引發醫患糾紛,增加麻醉風險。我院近兩年發生 2例硬膜外管拔出困難,現報道如下:

1 病例資料

病例一:女,68歲,體重 54 kg。擬在連續硬膜外麻醉下行右輸尿管結石電子彈道碎石術。脊柱無特殊改變,無麻醉禁忌證。選擇 L2-3行硬膜外穿刺,穿刺置管順利。拔出穿刺針后,導管置入硬膜外腔 7 cm,向外退出 2 cm后硬膜外導管被卡;向硬膜外導管內注藥受阻,經反復調整體位,導管仍無法拔出。報告科主任,與病人協商后暫將導管留置,改在全麻下進行手術。手術順利,手術結束時在原體位下試拔管,導管仍無法拔出,遂將病人送回病房。第二日用 1%利多卡因浸潤導管周圍組織,仍無法拔出導管,考慮可能為導管打結,在取得家屬同意后行 CT檢查,發現硬膜外導管有一小結,在黃韌帶處被卡住。后在局麻下沿導管切開一小口,逐層分離至黃韌帶,用鉗夾小結將導管拔出,檢查導管完整,病人順利康復。

病例二:男,56歲,休重 65 kg。擬在硬膜外麻醉下行右斜疝修補術,無麻醉禁忌證,無脊柱畸形。選擇 L2-3行硬膜外穿刺,穿刺置管順利。拔出穿刺針后,導管置入硬膜外腔 5 cm,向外退管時硬膜外導管無法退出;向導管內注藥通暢,遂不予處理,平臥后行手術,麻醉效果滿意。手術結束后經反復調整體位,導管無法拔出,報告上級醫師,取得病人同意后暫將導管留置,將病人送回病房。次日在穿刺體位下用 1%利多卡因管周局部浸潤,順利將導管完整拔出。檢查導管發現在 4 cm處有一壓痕。

2 討 論

目前國內多采用硬膜外麻醉,而硬膜外麻醉的并發癥較多,導管拔出困難為其中之一。造成硬膜外導管拔出困難的原因,主要為:椎旁肌群緊張強直;置入導管過長;骨關節病變等[1]。導管拔出困難,可取的處理方法,如:①暫時留置導管 1-3 d,待導管周圍形成“隧道”再試行拔管;②導管周圍局麻藥浸潤或局部按摩;③導管內置金屬導絲[2];④全麻肌松下拔管;⑤微創手術等。根據具體情況,選取不同方法,一般多能順利拔管。即使導管打結,也能將導管完整拔出[3]。切忌強行拔出導管,以免造成斷管,引起不必要的醫患糾紛。因為雖有報道認為殘留導管并不比手術縫線的反應性大[4],但異物存留體內,病人及家屬難以接受,而手術取出斷管,可能造成更大創傷。我們遇到的 2例病人,經處理后均圓滿解決,未引發醫患糾紛。體會如下:①盡可能在麻醉前告知病人硬膜外麻醉相關的并發癥,這樣遇到導管拔出困難時不至于造成病人過分緊張和對醫務人員產生不信任,有利于事件的處理。②導管置入椎管內不可過長,以 2-3 cm為宜[5]。置入過長可能造成導管打結。如病例一。③遇到拔管困難時不可隱瞞推諉,應將具體情況告知病人、主管上級醫師乃至手術醫師,取得各方合作,方有利于減少醫患糾紛。

[1] 劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1998∶651.

[2] 王姝媛,張秋金,馬繼宏,等.C形臂 X殘透視下導絲置入法處理硬膜外拔管困難一例[J].臨床誤診誤治,2008,6(21)∶92.

[3] 段 欣,程璞利,段海燕,等.硬膜外導管在硬膜外腔打結一例[J].臨床誤診誤治 ,2004,10∶736.

[4] 王俊科,王多友,王風學,等,譯.美國麻者總醫院臨床麻醉手冊[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1999∶190-202.

[5] 何荷番,黃珍治,鄭明霞.靜脈留置針在硬膜外導管拔管困難中的應用[J].中國麻醉與鎮痛,2000,3∶187.