外側(cè)擴大切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察

農(nóng)新盛(南寧市第三人民醫(yī)院骨科,廣西 南寧 530003)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療可減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機率,提高患者生活質(zhì)量。我院 2004年 8月至 2009年 6月共收治 22例 29足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者,應(yīng)用外側(cè)擴大“L”形切口進行可塑形鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療,取得良好療效,報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 22例 29足,男 15例 19足,女 7例 10足;年齡 19-54歲,平均(37.61±1.56)歲。受傷原因:高處墜落傷 18例 24足,車禍傷 4例 5足。開放性骨折 1例 1足,閉合性骨折 21例 28足,均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位 X線檢查及跟骨的水平面與冠狀面 CT掃描檢查。根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型 7足,Ⅲ型 18足,Ⅳ型 4足。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。單側(cè)骨折采用健側(cè)臥位、雙側(cè)骨折采用俯臥位。使用下肢止血帶,取外側(cè)擴大“L”形切口,切口自外踝上 5 cm,跟腱前緣處縱行向下,至足背皮膚與足底皮膚相交處水平轉(zhuǎn)折向前至第五跖骨基底部。皮膚、皮下組織一并切開,在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜銳性剝開向上掀起,形成包含腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)的全厚皮瓣,顯露距下關(guān)節(jié)和距骰關(guān)節(jié)后,將 3枚克氏針分別經(jīng)切口鉆入外踝、距骨頸和骰骨牽開皮瓣,用髕骨復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾跟骨結(jié)節(jié)部,向后向下牽引,糾正跟骨的高度和長度以及軸向成角畸形,掀開跟骨外側(cè)壁骨塊,顯露后關(guān)節(jié)面,將下沉的后關(guān)節(jié)面撬撥向上抬高以恢復(fù)跟骨丘部高度。結(jié)合 X線片、CT片確定骨折平面,以距骨的下關(guān)節(jié)面做跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位模板,將跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位,用細(xì)克氏針貫穿臨時維持固定,C臂透視了解骨折復(fù)位情況,盡可能使關(guān)節(jié)面平整,恢復(fù) B?hler角、Gissane角。選擇合適的跟骨可塑形鈦板,塑形后置于跟骨上,再次 C臂透視,按照俞光榮[1]三點固定原則,固定跟骨前部、載距突、跟骨粗隆。常規(guī)放置引流、縫合傷口后適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素治療 7-10 d,術(shù)后 48-72 h后拔除引流條,不使用外固定。患肢抬高放置 3-5 d,術(shù)后 24 h后開始足趾被動活動,48 h開始足趾和踝關(guān)節(jié)的主動活動,并逐漸增加活動量和強度,兩周后可拆除縫線,6周后可扶拐免負(fù)重行走,X線片顯示骨折愈合即可部分負(fù)重,完全負(fù)重需術(shù)后恢復(fù) 2-3個月。

2 結(jié) 果

本組 22例,隨訪 8-21個月,平均 14.6個月,根據(jù) Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu) 11足,良 15足,可 3足,優(yōu)良率為 89.66%。主要并發(fā)癥是:皮緣部分壞死 1足,切口感染 1足,經(jīng)換藥后愈合,3例出現(xiàn)足外側(cè)皮膚麻木;晚期出現(xiàn)長距離行走后距下關(guān)節(jié)疼痛 2足,應(yīng)用非甾體類抗炎藥及理療后緩解。

3 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療目的是盡可能恢復(fù)后足正常的生物力學(xué)特點,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和 3個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系,恢復(fù)跟骨的長度及外形,恢復(fù) Gissane角 、B?hler角 ,矯正內(nèi)翻、外翻畸形,固定方法可靠穩(wěn)定,允許早期活動,減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬,同時減少軟組織損傷和切口并發(fā)癥。

3.1 手術(shù)時機 跟骨骨折手術(shù)時機的選擇很重要,時機把握不好,容易發(fā)生骨折復(fù)位困難和切口并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,往往會帶來嚴(yán)重的后果,有的甚至比手術(shù)治療預(yù)后更差[3]。因此,應(yīng)重視軟組織腫脹的處理,對閉合性損傷,主張在腫脹明顯消退后再進行手術(shù),一般以 7-10 d為宜。為盡快消除腫脹,我們在受傷早期冰敷傷足,彈力繃帶加壓包扎以及抬高傷肢,鼓勵傷員主動活動踝關(guān)節(jié)及足趾;同時常規(guī)應(yīng)用脫水藥物以利于腫脹消退。待腫脹消退,傷足后外側(cè)出現(xiàn)“皮膚皺褶征”后予以手術(shù)。

3.2 注意事項 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整,其中后關(guān)節(jié)面的完整是治療結(jié)果的主要決定因素,因此,后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位是手術(shù)治療的重點,如復(fù)位不良,可造成術(shù)后持續(xù)性疼痛和導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期出現(xiàn),從而影響療效。我們體會掌握好骨折復(fù)位順序是關(guān)鍵。先用髕骨復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾跟骨結(jié)節(jié)部,向后向下牽引,糾正跟骨的高度和長度以及軸向成角畸形,然后掀開跟骨外側(cè)壁骨塊,應(yīng)切斷跟腓韌帶及距跟外側(cè)韌帶,以清楚顯露后關(guān)節(jié)面后側(cè)及外側(cè),從而觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。將下沉的后關(guān)節(jié)面撬撥向上抬高以恢復(fù)跟骨丘部高度,最大限度恢復(fù) B?hler角、Gissane角,再以距骨的下關(guān)節(jié)面做跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊的復(fù)位模板,骨折塊復(fù)位后用克氏針臨時固定,再復(fù)位外側(cè)壁骨塊,放置鈦板。

3.3 手術(shù)后切口并發(fā)癥的預(yù)防 創(chuàng)口邊緣壞死繼發(fā)感染仍為跟骨骨折手術(shù)治療的主要問題。究其原因,與皮瓣壞死與血供不足有關(guān),因此,應(yīng)綜合采取以下措施:選擇正確的手術(shù)時機;采用外側(cè)擴大“L”形切口;手術(shù)在止血帶下進行,不用電刀以減少對皮瓣血運的破壞,緊貼跟骨外側(cè)壁向上銳性剝離,形成全厚皮瓣;采用克氏針進行皮瓣牽開的不接觸技術(shù);關(guān)閉切口前要充分止血,縫合皮下時要非常小心,避免縫及腓腸皮神經(jīng),放置引流條應(yīng)遠離切口的轉(zhuǎn)角處,以免造成局部皮緣的壞死;術(shù)后對傷口適當(dāng)加壓包扎并抬高患肢;嚴(yán)禁吸煙以減少微血管痙攣。

[1] 俞光榮,梅 炯,朱 輝.可塑形跟骨鈦鋼板的研治及其在跟骨骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(5)∶273-275.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290∶87-95.

[3] 李山珠,俞光榮,梅 炯,等.跟骨骨折圍手術(shù)期的處理[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(4)∶243-245.