胃中上部惡性腫瘤 26例手術(shù)治療體會(huì)

梁 民,劉 臻,張 博,陳延會(huì),王衛(wèi)民,張 瀾

(咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外科,陜西 咸陽(yáng) 712000)

胃癌是外科較常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,占消化系統(tǒng)腫瘤的第一位。近年來(lái),在胃癌的治療中發(fā)現(xiàn)胃近端癌的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。2004年 3月至 2009年 8月我院共收治 26例近端胃癌患者,均采用手術(shù)治療。本文就其臨床特征、手術(shù)入路及預(yù)后予以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例,男 18例,女 8例,年齡 42-73歲,平均 61歲。

1.2 主要癥狀與體征 進(jìn)食哽噎感有 6例,上腹隱痛、飽脹、體重減輕 16例,嘔血、黑便、貧血 4例。

1.3 輔助檢查 本組全部胃鏡檢查取活檢證實(shí)為胃的惡性腫瘤,病理活檢診斷,高分化腺癌 11例,低分化腺癌 9例,潰瘍型腺癌 4例,印戒細(xì)胞癌 1例,胃黏膜壞死 1例。26例做 X線鋇劑雙重造影診斷為賁門(mén)癌 14例,胃底體癌 12例,CT發(fā)現(xiàn)脾門(mén)淋巴結(jié)腫大 4例,胰尾轉(zhuǎn)移 2例。

1.4 臨床診斷 賁門(mén)癌 14例,胃底癌 7例,胃體癌 4例,胃平滑肌瘤 1例。

1.5 術(shù)后病理情況 術(shù)后病理提示癌灶浸潤(rùn)漿膜層 13例,浸潤(rùn)至漿膜外脂肪組織 9例;淋巴轉(zhuǎn)移:胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 18例,脾門(mén)胰尾轉(zhuǎn)移 5例;胃平滑肌肉瘤 1例,1例上切緣見(jiàn)癌細(xì)胞殘留。

1.6 手術(shù)方法 本組 26例,均在氣管插管全麻下取仰臥位手術(shù)治療。經(jīng)上腹正中切口,上至劍突上 2-3 cm,下至臍下 2 cm,少數(shù)顯露困難的病例可切除劍突,肋弓窄者經(jīng)附加左上腹橫切口或切除部分肋軟骨,大部分病例使用雙肋弓懸吊拉鉤,切斷肝左三角韌帶,將肝左葉牽向右側(cè)可獲好的術(shù)野顯露。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)操作,將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸附著處剝離,找準(zhǔn)橫結(jié)腸系膜前頁(yè)腹膜間隙,采用銳性分離,直達(dá)胃胰皺襞,切斷結(jié)扎胃短血管、胃隔韌帶、肝胃韌帶、胃左動(dòng)靜脈、胃右血管及胃網(wǎng)膜右血管,若病灶有胃周臟器受侵及膈肌受侵的,連同胃周臟器及受侵的膈肌一并切除,清掃下縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。按 D2清掃周?chē)馨徒Y(jié),距腫瘤上緣 5 cm切斷食道,如無(wú)食道侵犯者,切除食道下端 3 cm足夠;在幽門(mén)下 1-3 cm切斷十二指腸,距屈氏韌帶 40-50 cm處將空腸上提與食道做端側(cè)吻合及空腸間Braun's吻合,距食管空腸吻合口約 10 cm環(huán)扎輸入段空腸以“代胃”,近端胃次全切除時(shí),應(yīng)保留胃網(wǎng)膜右血管以保證殘胃血供。病人常規(guī)術(shù)前放置營(yíng)養(yǎng)管,關(guān)腹前用 43℃蒸餾水 2 000 ml沖洗腹腔,殘余液體用吸引器吸凈,術(shù)中不用干紗布擦吸,以防對(duì)腹膜損傷而引起癌細(xì)胞種植。本組全胃切除 12例,其中5例合并脾及胰尾切除,近端胃切除 14例。

2 結(jié) 果

本組無(wú)手術(shù)死亡病例,術(shù)后并發(fā)肺炎 3例,膈下積液感染 2例,經(jīng)二次手術(shù)引流治愈。返流性食管炎 10例,術(shù)后隨訪 26例,生存期最短為術(shù)后 3個(gè)月,最長(zhǎng) 5年失訪。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路選擇 胃底體癌、賁門(mén)癌手術(shù)切除的路徑選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),由于其解剖位置的特殊性,加上腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)對(duì)其手術(shù)入路有時(shí)難以把握,經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合切口便于近端胃癌操作,但創(chuàng)傷大,時(shí)間長(zhǎng),還可發(fā)生胸腔積液、肺部感染、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥,且術(shù)后護(hù)理困難,對(duì)年老體弱、心肺功能不全的患者,經(jīng)腹切除為最佳選擇。近年來(lái),由于手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展,經(jīng)腹游離食道下段后拉入腹腔可達(dá) 5-10 cm,如術(shù)中使用雙側(cè)肋弓懸吊拉鉤,可直視下解剖分離下段食管,方便清掃下段食管旁淋巴結(jié),尤其使用吻合器,從而克服了食道切除長(zhǎng)度有限、手工吻合困難及吻合口瘺發(fā)生率高等不足,使大多數(shù)病例順利經(jīng)腹切除成為可能。如術(shù)前 X線報(bào)告胃上部癌侵犯腹段食管 ＜3 cm者,經(jīng)腹手術(shù)是胃上部癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,行近側(cè)部分胃切除術(shù)可達(dá)根治目的[1]。

3.2 胃底、賁門(mén)部腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)及切除范圍

在胃癌規(guī)范化手術(shù)治療中,新化療方案的使用,溫?zé)峁嘧?、介入、免疫治療等方面做了大量工?但生存率仍不高。外科手術(shù)治療主要根據(jù)腫瘤發(fā)生部位及侵及范圍決定手術(shù)方式,對(duì)胃中上部惡性腫瘤經(jīng)腹切除,主要顧忌在于術(shù)野顯露不清,食管切緣癌殘留,膈上食管旁及下膈淋巴結(jié)清除的徹底性等方面。胃周區(qū)域淋巴結(jié)分為 16組及膈下食管旁組和橫膈膜組,極少發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移,對(duì)早期胃癌食管受浸潤(rùn)范圍不超過(guò) 3 cm,對(duì)進(jìn)展期胃癌彌漫性食管切緣應(yīng)超過(guò) 4 cm,以上情況均可經(jīng)腹達(dá)根治目的,全身情況可耐受手術(shù)者,經(jīng)腹姑息切除,顯然是最佳選擇。

3.3 顯露術(shù)野措施 為方便顯露,利于手術(shù)操作,可切除劍突、切斷左肝三角韌帶,必要時(shí)可附加左上腹橫切口,或切除部分肋軟骨,如顯露仍不滿意,可使用腹腔懸吊拉鉤牽開(kāi)肋弓,經(jīng)腹行膈肌切開(kāi)或經(jīng)食管裂孔鈍性向上分離,必要時(shí)切斷膈肌角,不僅可游離食道下端 5-10 cm,尚可清除膈上食管旁淋巴結(jié)及下縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),值得推薦。

3.4 消化道重建及并發(fā)癥防止體會(huì) 吻合器使用及圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,使吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低,在消化道重建中,我們常采用食道空腸吻合加 Braun's吻合術(shù),使食道空腸吻合口距離空腸輸入和輸出袢吻合口 40-50 cm,在空腸輸入端距食道吻合口 10 cm環(huán)扎空腸,注意勿損傷空腸系膜血供,結(jié)扎腸管的松緊度應(yīng)適中,以阻斷食物通過(guò)為準(zhǔn),結(jié)扎部位外行漿肌層縫合,使此段小腸有“代胃 ”功能 。

3.5 預(yù)后分析 近年來(lái)報(bào)道,近端胃癌預(yù)后較遠(yuǎn)端胃癌差,筆者分析可能與下列因素有關(guān):近端胃癌缺少特異性癥狀,不易早期發(fā)現(xiàn);近端胃癌易侵犯周?chē)K器,手術(shù)切除范圍大、并發(fā)癥多、輸血機(jī)率高、免疫功能抑制,易促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā);近端胃癌可通過(guò)淋巴管經(jīng)食管途徑至縱隔,經(jīng)胰腺上緣途徑至腹腔,經(jīng)腹主動(dòng)脈旁至腹膜后,淋巴轉(zhuǎn)移率較中下部癌高;由于近端胃癌的解剖位置關(guān)系,手術(shù)入路選擇的正確與否及操作上的困難,常導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底及切緣癌殘留;近端胃癌病理特征多顯示惡性程度高,分化程度低,且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng);近端胃癌往往行全胃切除,和保留一些胃組織的胃次全切除有著質(zhì)的差別[2],后者,病人恢復(fù)快,營(yíng)養(yǎng)和體力能很快恢復(fù)至病前狀態(tài),殘留的胃也會(huì)慢慢擴(kuò)張變大。為此,提高早期診斷率,進(jìn)一步了解腫瘤的生物學(xué)特性,選擇合適的手術(shù)入路,先進(jìn)的手術(shù)器械應(yīng)用,良好的術(shù)野顯露,嚴(yán)格的無(wú)瘤技術(shù)操作,適當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍,恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃,必要的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,及后續(xù)的綜合治療,才能有望提高患者的生存率及生存質(zhì)量。

[1] 陳峻青.近半世紀(jì)胃癌外科治療變革與現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(7)∶501-503.

[2] 杜建軍,王為忠,李紀(jì)鵬,等.近端極量胃次全切除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,29(6)∶727-729.