子宮動脈栓塞術治療宮頸妊娠的臨床研究

王 利 盧愛妮

鄭州大學第二附屬醫院婦產科 鄭州 450014

宮頸妊娠在異位妊娠中罕見，清宮時常出現難以控制的大出血，傳統上全子宮切除是此時惟一的治療措施，隨著人們對宮頸妊娠警惕性的提高，宮頸妊娠的早期確診已有長足改進，治療也多趨于保守，近年來介入治療技術的成熟使宮頸妊娠保守治療取得較好療效。我院2005—2009年收治15例宮頸妊娠，采用超選擇性子宮動脈灌注化療和栓塞術終止妊娠，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 宮頸妊娠15例，年齡27～39歲，平均31.6歲；均有人工流產史，受孕次數最多為5次，平均3次，有剖宮產史11例。13例停經后陰道不規則出血，經陰超發現宮頸妊娠；2例在外院誤診為胚胎停止發育和不全流產，曾行清宮術，術中出血不止，經填塞壓迫止血轉入我院并明確診斷。

1.2 臨床特點 15例均有停經史和陰道不規則出血，僅1例有下腹痛，停經5～11周，以停經后無痛性陰道出血為主要特點；尿HCG均為陽性，入院時血β-HCG最高稀釋度在1029.5～35700mIU/ml。

1.3 婦科檢查 9例宮頸稍膨大、增粗，外口松馳；4例明顯增粗膨大如桶狀，大小約10mm×8mm×6mm，整個子宮呈沙漏狀；1例宮頸陰道部前壁飽滿，向前方有一 60mm×60mm×50mm的突起，質硬；1例宮頸光滑，無明顯增大。宮體正常大小或稍大，雙側附件無異常。

1.4 彩超檢查 （1）宮頸形態異常，11例宮頸管內可見妊娠囊回聲，直徑17～31mm，部分可見胚芽、胎心，5例宮腔下段至宮頸管內可見不均質包塊，3例宮頸肌層明顯變薄。（2）妊娠囊附著處血流信號豐富，1例妊娠囊周邊及子宮下段可見較豐富血流信號，部分呈動靜脈瘺。（3）1例伴多發子宮肌瘤。

2 治療方法

常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入5F動脈導管鞘，引入5F Cobra導管，分別行雙側子宮動脈超選擇性插管，成功后行數字減影血管造影（DSA），了解子宮動脈情況，再分別于雙側子宮動脈內注入化療藥物，本組11例患者選擇甲氨蝶呤單側25mg作為灌注化療藥物，4例患者選擇卡鉑單側150mg作為灌注化療藥物，然后用明膠海綿顆粒栓塞。

術后右下肢制動6h，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎18h，平臥24h；監測穿刺點有無滲血及右下肢足背動脈搏動情況；術后給予抗生素預防感染及護肝、止痛、止吐等對癥治療；使用卡鉑者囑術后患者多飲水，減輕藥物不良反應。每周復查血β-HCG，定期復查B超，觀察其動態變化。

3 結果

14例均成功實施了子宮動脈灌注化療加栓塞術，術后出血迅速停止，血β-HCG明顯下降，術后1～3d行清宮術，術中僅有少量出血，其中1例宮頸殘留物較多再次清宮，術后病理結果均為絨毛組織及蛻膜。

1例因妊娠囊周邊血流信號豐富，呈動靜脈瘺，行栓塞術后清宮時仍出血較多，血β-HCG高達20282mIU/ml，遂行宮頸切開取胚術，并清除陳舊性血塊，術后血β-HCG迅速下降，術后病理結果為絨毛組織。

11例行MTX灌注患者血β-HCG于術后1個月恢復正常；4例行卡鉑灌注患者，術后血β-HCG下降幅度較大，均在術后15d左右恢復正常，個別患者1周即降至正常。宮頸無殘留物，血β-HCG降至正常者為臨床治愈出院。隨訪至今15例患者月經均正常。

4 討論

宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內著床和發育，其發生多與反復流產、多次分娩、剖宮產、宮內節育器等造成黏膜炎癥有關［1］。由于宮頸妊娠發病率低，早期臨床表現不明顯，故早期診斷較為困難，要加強對陰道流血的認識及對宮頸形態的觀察，婦科檢查無異常時，彩超是其主要診斷方法，可檢測動脈位置、滋養層浸潤宮頸間質情況、確定妊娠部位，并為鑒別診斷提供幫助。

宮頸妊娠一經診斷，需立即清除妊娠胚胎，經股動脈穿刺將殺胚藥物注入雙側子宮動脈下行支后再進行栓塞，其優點在于：（1）直接阻斷宮頸血流，胚胎缺乏血供，發生機化壞死。（2）栓塞后再行清宮術，因栓塞血管尚未復通，術中出血明顯減少。（3）將化療藥物直接灌注于子宮動脈下行支內，可使藥物療效提高2～22倍［2］，全身不良反應小，同時栓塞子宮動脈后，能迅速減少靶器官的血流量，使得靶器官的藥物濃度在較長時間保持較其他部位高 13～15 倍［3］。（4）保留年輕婦女的生育功能，提高其生活質量。（5）明膠海綿顆粒可被機體吸收，栓塞血管再通有利于下次妊娠。所有患者在治療中和治療后無嚴重并發癥，說明該技術具有較高的安全性。

本文選用MTX或卡鉑作為灌注化療藥物。MTX是對滋養細胞高度敏感的抗代謝化療藥物，主要通過抑制二氫葉酸還原酶及胸腺嘧啶核苷合成酶，抑制滋養細胞增生，導致胚胎死亡而達到治療目的。MTX血漿蛋白結合率為50%～85%，呈三相消除，t1/2分別為0.75h、3.5h及2.7h，半衰期短，殺胚作用在 24h 內達到高峰［4］。

卡鉑屬第二代鉑類復合物，是細胞周期時相的非特異性藥物，通過與DNA的相鄰鳥嘌呤基團結合而產生鏈間和鏈內的交聯，阻礙DNA合成及復制，從而抑制滋養細胞的生長，導致胚胎死亡。卡鉑在人類血漿中的半衰期較長，t1/2約29h，在體內大部分不與血漿蛋白結合，穩定性高，蓄積少［4］。卡鉑為濃度依賴性藥物，腔內注射其藥物濃度較全身用藥要高2～8倍，而半衰期延長9倍。余新林等采用經皮選擇性動脈灌注鉑類抗癌藥和選擇性栓塞胚囊供血動脈相結合的方法綜合治療子宮頸妊娠，取得良好的效果［5］。目前應用卡鉑作為介入化療藥物治療宮頸妊娠的報道國內尚少，從本文結果來看，與使用MTX比較，使用卡鉑具有療效好、恢復比較快的特點。

綜上所述，超選擇性子宮動脈藥物灌注及栓塞術具有安全可靠、止血迅速、創傷小、恢復快等優點，在挽救生命的同時，保留了患者的生育功能，對宮頸妊娠尤其是大出血患者，它是首選的治療方法。我們發現應用卡鉑治療宮頸妊娠有使血β-HCG下降迅速，臨床恢復比較快等優勢，在治療效果上要優于MTX，但卡鉑作為灌注化療藥物的樣本例數較少，和MTX的比較，本文僅從作用機制、血漿蛋白結合率以及半衰期等方面予以簡單闡述，其是否值得在臨床廣泛推廣，是否能為宮頸妊娠的治療開辟一條有效、安全的新途徑，仍需要大量臨床觀察及研究。

［1］王舍必.宮頸妊娠的診斷與治療［J］.中華婦產科雜志，l999，34（5）：315-317.

［2］單宏鴻，羅鵬飛，李彥豪.臨床介入治療學［M］.廣州：廣東科技出版社，1998：48-50.

［3］戴鐘英.米索前列醇在足月妊娠引產中的應用［J］.實用婦產科雜志，2000，16（3）：124-125.

［4］方淑賢，杜光，方建國.臨床藥物指南［M］.北京：北京科學出版社，2005：106，127.

［5］余新林，張小莉，郭麗.介入治療在子宮頸妊娠中應用的臨床研究［J］.醫藥衛生，2008，37（2）：182-185.