小切口膽囊切除術的臨床分析

吳新征

湖南婁底市衛(wèi)生學校外科教研室 婁底 417000

小切口膽囊切除術（minicholecystectomy.MC）是近年微創(chuàng)外科（minimal in vasive surgery MIS）技術在膽囊切除術中的應用方法之一。隨著科學技術的不斷發(fā)展，在現(xiàn)代最小創(chuàng)傷手術的思想指導下，近幾年來經典膽囊切除手術也在向減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的方向發(fā)展，小切口膽囊切除術已作為衛(wèi)生部“十年百項”計劃的項目之一向基層醫(yī)院推廣［1］。它與腹腔鏡膽囊切除術 （LC）和常規(guī)膽囊切除術成為膽囊切除的主要方法，均被認為是安全的術式。2007-01～2009-05我院選擇性施行小切口膽囊切除術48例，效果滿意，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例中男16例，女32例。年齡18～72歲，平均52.5歲。診斷：慢性結石性膽囊炎41例，慢性膽囊炎5例，膽囊息肉2例。術前并存病：高血壓3例，糖尿病1例，冠心病1例。術前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～48h拔除），無 1例發(fā)現(xiàn)膽漏、腹腔出血、感染、膽道損傷等，術后不使用止痛藥，絕大多數患者當日可自行下床活動，次日進流質。

1.2 手術方法 常規(guī)術前準備，采用硬膜外持續(xù)阻滯麻醉或靜脈復合麻醉。平臥位，注意膽囊部位對準膽囊橋，消毒、鋪巾。按術前設計，采用右上腹經腹直肌切口。切開皮膚4～6cm，電刀切開皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開進腹。進腹后常規(guī)查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況，抬高膽囊橋，以紗布向內下推開大網膜等組織，以深細的腹部拉鉤協(xié)助顯露膽囊，如果囊內張力過高提取困難時，可使用7～9號針頭抽除部分膽汁。再根據膽囊的病理改變和術者的經驗選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊，妥善處理膽囊管殘端，縫合膽囊床，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點物品，膽囊床一般無需安放引流條，放平膽囊橋，關腹，皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚，敷以無菌敷料，腹帶保護，送回病房。

2 結果

無手術死亡。平均手術時間40min，切口縫合3～4針，或采用可吸收線皮內縫合。術后平均住院時間5d，43例（89.6%）病例當日可下床活動，40例（83.3%）病例術后次日進食流質。并發(fā)癥：無術中膽道損傷、術后腹腔出血、漏膽、切口感染發(fā)生，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，經對癥處理痊愈出院。

3 討論

隨著醫(yī)療技術的進步及患者要求的提高，膽囊切除術在近年來有了很大的發(fā)展。單純性的膽囊切除的術式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術（OC），腹腔鏡膽囊切除術（LC），小切口膽囊切除術（MC）。 目前，在LC迅速開展的啟發(fā)下，MC已引起人們的普遍關注。

3.1 本術式優(yōu)點 小切口膽囊切除術具有腹腔鏡切除術的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點，及較傳統(tǒng)開放法膽囊切除術的并發(fā)癥少，可直視下操作等特點。其主要用于治療膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對體形肥胖患者、粘連重、合并膽總管結石、癌變等復雜情況不宜采用。小切口膽囊切除術切口為4～5cm，對腹壁肌肉損傷有較大程度降低，皮膚縫合僅5針左右，因而給患者的精神負擔明顯減少，以上均利于術后的早期活動和快速恢復。由于進食早，恢復快，補液量和抗生素的使用量均明顯少于經典性膽囊手術，從而住院費用得到了控制。以上種種因素使患者及家屬都樂意接受該種手術方式的膽囊手術，出院滿意度調查達100%。

3.2 手術切口選擇 本組患者全部采用右上腹經腹直肌切口，長4～6 cm，暴露較好，手術時間平均72min。我們認為右上腹經腹直肌切口行膽囊切除是可取的。小切口膽囊切除術具有切口小，損傷小，美觀，術后疼痛輕，可早日下床活動，不需要特殊昂貴器械，住院時間短，可直視下操作，遇困難可及時延長切口操作等優(yōu)點。缺點是因切口小致手術野暴露差和深部操作帶來的潛在危險，特別是膽道損傷的危險性更大［2］。我們認為要順利完成小切口膽囊切除并預防并發(fā)癥發(fā)生必須注意以下方面：（1）術者要有施行傳統(tǒng)膽囊切除術的嫻熟技術和術中應變能力。（2）良好的麻醉是手術成功的重要因素。（3）術前超聲、CT等檢查預測手術難易程度選擇適應證。（4）操作過程中始終明視三管結構，遵循直視下對膽囊三角的分離、結扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結石嵌頓，不應強行分離，可采取先膽囊切開減壓，膽囊切開取石等，使手術視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結合逆行切除或大部切除均能有效避免膽道損傷。（5）術前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病。（6）剝離膽囊時充分利用電刀切割，操作簡單，出血少。（7）一旦手術中發(fā)生意外或特殊情況、難以控制的出血、局部解剖異常、廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應果斷延長切口，以免發(fā)生本可避免的嚴重后果。（8）對術中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時應采用先穿刺再解剖的方法或術中膽道造影，辨清三管關系［3］。（9）注意引流，切口術后認真換藥。

3.3 MC術中幾種特殊情況的處理 （1）若膽囊張力過大影響術野和操作時可穿刺抽吸減壓。（2）對巨大結石或充滿型結石致膽囊增大，可行先取石后切除術。（3）對高度萎縮的膽囊分離困難或無法分離時，在做好膽囊管處理的基礎上，做部分膽囊切除術，殘留的膽囊黏膜用電凝處理。（4）出現(xiàn)其他情況時，不能用MC解決的可隨時擴大切口。（5）疑有肝膽管結石或總管結石時可隨時用手提B超儀或纖維膽道鏡以及術中經膽囊管膽管造影，明確診斷［3］。

小切口膽囊切除術不需特殊器械，具有術后恢復快、并發(fā)癥少、延長切口快、住院時間短、切口小、美觀等特點，如能選擇好適應證，是一種安全可行的術式，但普通器械小切口膽囊切除術由于術野狹小，操作困難，不易配合，故不僅要求術者要有豐富的膽囊切除經驗及熟練的操作技巧，而且要有獨立操作完成膽囊切除的應變能力。

［1］夏穗生.臨床外科診療關鍵［M］.南寧：廣西科學技術出版社，2001：376.

［2］ 王崑，邢寶才.腹部手術切口的選擇與顯露［J］.中國實用外科雜志，2008，28（3）：239-240.

［3］徐書福，許玉友，鄒米紅.小切口膽囊切除術不同方法的探討［J］.肝膽外科雜志，2002，10（2）：127.

［4］李留崢，羅開元，羅廷光，等.小切口膽囊切除術膽管損傷的預防和治療［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（12）：853.

（收稿 20098-10-18）