膽道鏡在肝內外膽管結石術后的臨床應用

任瀟毅 牛躍平 杜紹先

鄭州大學第二附屬醫院普外科 鄭州 450014

膽道結石術后殘留結石發生率高，是膽道外科的一個難題。1965年，Shore發明了纖維膽道鏡。由于鏡身纖細柔軟，視野清晰度高，能在術中術后應用，有效地降低了殘石發生率，推動了膽道外科的發展。現對我科2007-06～2009-08的69例術后應用膽道鏡取石的病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組69例，男27例，女 42例，年齡 21～78歲，平均47歲。共取石113例次，最多一例取石5次。均為術后放置 “T”管患者。手術方式包括膽總管切開取石或膽腸Roux-en-y吻合或合并肝部分切除、“T”管引流術。

1.2 方法 使用日產PENTEX纖維膽道鏡及相應的取石網籃、碎石鉗、活檢鉗等器械，治療于“T”管引流后 6～8周開始。取石前30min肌注654-2針10mg，常規上腹部皮膚消毒，鋪無菌巾，拔除“T”管后，用浸有2%利多卡因的棉簽置于痿管外口2min。經痿管放入膽道鏡，觀察痿管情況，然后先探查膽總管下段及十二指腸乳頭，并處理其中殘余結石。再順序檢查左右肝膽管及其分支，遵循“彗星征”規律，仔細檢查肝內膽管，發現狹窄膽管用膽道鏡或取石器械擴張后取出結石。較大及嵌頓結石，可先碎石后再分別取出。對多發小結石或泥沙樣結石，可用吸引器吸出或沖洗后快速出鏡，用沖洗液自痿管沖出。每次治療時間1.5～2h，取石后沿原痿管重新置入短臂“T”管至膽道內，并能看到引流出棕色液體，妥善固定，開放引流。如結石取凈夾管3d后無發熱，無右上腹疼，無黃疸即可拔管。如未取凈間隔7～10d后再次取石直至取凈。

2 結果

全組69例，取石成功66例，占95%。其中一次性取凈結石51例，占73%。最多次數為5次取凈結石，失敗3例，1例為“T”管放置太過狹長和彎曲，1例為結石過硬過多，患者無法耐受取石壓力，1例為未查到結石隱藏部位。無死亡病例，無嚴重并發癥，出現并發癥患者9例，占總病例13%。其中發熱3例，引流管脫落2例，出血3例，腹瀉1例。

3 討論

膽管結石術后殘留一直困擾著膽道外科醫生，盡管近年來手術方式不斷改進，如肝部分切除術，膽管成型-膽腸吻合術等，使結石殘留率有明顯下降，但術后結石殘留率仍達30.36%［1］。以往對肝內膽管殘余結石大多數予以再次手術，而再手術不僅技術有困難，且病死率較高。纖維膽道鏡具有直視和可彎曲并可配合器械操作的特點［2］，可以從“T”管的痿管放入膽道內，通過它可以直接看清膽道內的病變和結石，放入取石網，活檢鉗，沖洗管等器械，對診斷和治療膽道疾病有很大的幫助。本組術后結石取凈率為95%，與文獻報道的82%～99%［3］相一致，效果滿意。

膽道鏡術后取石治療一般在術后6～8周開始，每次治療時間1.5～2h，間隔7～10d。術前可給予654-2針，使膽管十二指腸乳頭肌松弛。膽道鏡取石應采取由易到難，由小到大的操作原則。既先將容易取出的結石、小的結石取出，然后再處理嵌頓結石和大結石［4］。對于肝內膽管結石，存在結石的膽管分支開口多有絮狀物漂浮，即“彗星征”［5］，除去分支開口處的絮狀物，可以顯露結石。如果膽管開口有狹窄，纖維膽道鏡無法直接進入，可以伸入取石網籃直接松動或套住結石。肝內膽管狹窄多為良性膜狀狹窄，可以用取石網進行擴張后將膽道鏡頭頂入擴張段取石。對于＞1.0cm的結石，取石網難以從結石側方通過并張開，可以夾碎后分次取出。切忌將結石強行拉出，以免造成膽管黏膜損傷或竇管撕裂，引起出血、膽漏或其他嚴重并發癥。對肝內膽管細小結石及漂浮的絮狀物，取石網難以將其套取，可采用生理鹽水膽管內快速沖洗，使其直接進入十二指腸或順竇道引出。對一些泥沙樣結石患者，一次不能完全取凈，需分2次或多次取出，或配合一些中草藥排石治療。取石過程中要有耐心，細致探查。掌握取石技巧，配合多種方法的應用。

膽道鏡取石也受各種因素的影響，如“T”管放置情況、結石大小部位、膽管狹窄情況等，都是取石成功的關鍵［6］。同時膽道鏡取石仍有一定風險，要求操作者必須具有一定的技巧和豐富的經驗。本組出現并發癥9例，經積極處理后好轉。分析如下：（1）發熱：主要為膽管內感染，原因是取石術中水壓過高，感染逆行擴散所致。一般經引流后能自行消退，若體溫在38.5℃以上，需適當配合抗生素治療。為避免感染，取石時應注意：嚴格無菌操作，膽道有感染者暫緩取石；術后保持引流通暢。（2）引流管脫落：是由于“T”管固定不牢固或患者無意間拉拽引起。重新置管成功與否關鍵取決于脫出時間［7］。原則上重新置入為佳，但不能勉強。重新置管方法有：直接送回；換細管置入；導絲引導置管；擴張子擴張置管。（3）出血：出血多為膽管黏膜損傷或竇管壁損傷，一般量較少，多可自行停止。應用碎石鉗、活檢鉗或取大塊結石時，注意避免撕裂膽管或竇管壁。出血后可用雙氧水沖洗止血，效果較好。（4）腹瀉：多與術中沖洗液過多進入腸道、溫度過低有關，尤其是行膽腸吻合術的患者易出現。避免的方法是控制沖洗液的溫度和數量。

盡管膽道鏡仍不能完全解決結石殘留的問題，但其療效確切，治愈率高，安全簡單，并發癥少，可重復進行的優點使其有廣闊的發展前景。隨著膽道鏡的普及應用，定能進一步提高膽道疾病的診斷和治療水平。

［1］吳階平，裘法祖.黃家泗外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：1 285.

［2］ Yoshida J，Chijiirwa K，Shimizu S，etal.Hepatolithiasis：outcome of cholangiospic lithotomy and dilation of bileduct tric ture［J］.Surgery，2004，23（4）：412-426.

［3］陳炯，谷新珠.肝內膽管殘余結石的纖維膽道鏡治療［J］.普外臨床，1993，8（3）：174-175.

［4］賀亞東，金肖丹，宋洪亮.纖維膽道鏡307例取石體會［J］.肝膽外科雜志，2003，11（3）：203.

［5］張寶善.術后肝膽管殘石的膽道鏡治療［J］.臨床外科雜志，2005，13（7）：406-407.

［6］劉金剛，余云.膽道術后殘余結石及再生結石的內鏡治療［J］.中國實用外科雜志，2004，24（2）：97.

［7］ Gharaibeh KI，Heiss HA.Biliary leakage following T-tube removal［J］.Intsurg，2000，85（1）：57-63.

（收稿 2009-12-18）