經腹高齡賁門癌切除38例臨床分析

劉書文 光建中 郭寶厚

1）河南三門峽市黃河醫院胸心外科 三門峽 4720002）河南陜縣人民醫院外科 陜縣 4671003）河南三門峽衛生學校 三門峽 472000

賁門癌的解剖位置特殊、發病較為隱匿、大部分患者就診時已屬晚期。本文對我院自2004-01～2009-01經腹手術的70歲以上賁門癌患者38例進行分析，旨在探討高齡賁門癌患者的特點與手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者中男25例，女13例，年齡70～87歲，平均75.8歲。病程3～12個月，平均8個月。其中合并陳舊性腦梗死4例，陳舊性心肌梗死3例，心律失常2例，慢支肺氣腫9例，高血壓8例，糖尿病6例，合并不同程度貧血9例，低蛋白血癥5例，膽石癥3例。全組病例術前均經胃鏡及病理檢查診斷為賁門部腺癌，上消化道造影顯示賁門胃底部腫瘤，侵及食管下段長度在3cm以內。

1.2 術前準備 術前應重視潛在的呼吸道疾病，嚴格戒煙1～2周，應用解痙祛痰藥物，并向患者說明術后咳嗽的重要性，教會患者深呼吸及有效咳嗽動作，解除患者對術后咳嗽怕痛及切口裂開的顧慮。注意口腔衛生，提倡適量活動，以增強心肺功能儲備。積極治療并存疾病，重視高血壓、冠心病與糖尿病等伴發病的治療。貧血、低蛋白、水電解質失衡患者術前給予糾正，最大限度改善患者全身情況，以提高手術安全度。

1.3 手術方法 病人采用仰臥位，上腹部墊高，取上腹部正中繞臍切口，對肋弓角度較小術野顯露欠佳的病人，可利用肝臟懸吊拉鉤使左上腹充分暴露。腹部操作同常規經腹途徑，完成D3淋巴結清掃。當腫瘤侵及膈肌時可連同受侵的膈肌一并切除，侵及食管下段時可沿食管裂孔向劍突方向弧形切開部分膈肌，充分暴露胸下段食管，清掃第110、111組淋巴結。據腫瘤上方5cm處切斷食管，行近端胃或全胃切除，完成食管胃或食管空腸器械吻合，吻合口周圍噴灑生物蛋白膠，術中常規留置空腸鼻飼管。

2 結果

本組病例行近半胃切除15例，全胃切除20例（其中合并脾臟及胰體尾切除5例），胃造瘺1例，探查2例。病檢腫瘤兩切緣均無癌細胞殘留，第110、111組淋巴結陽性6例，術后TNM分期I期4例，II期12例，III期14例，Ⅳ期8例。術后合并肺部感染3例，吻合口瘺1例，心功能不全2例，心律失常3例，腹部切口裂開1例，死亡1例。手術切除率92%，并發癥發生率26.3%，病死率2.6%。

3 討論

3.1 高齡賁門癌患者的臨床特點 本組資料顯示以下特征：（1）賁門癌解剖位置特殊、發病較為隱匿、大部分患者就診時已屬中晚期，本組早期診斷率只有10.5%。因為病變范圍較大，需行全胃切除及聯合臟器切除的達20例，3例因病期太晚無法切除，兩者合計占60.5%。（2）術前合并疾病多，并存其他疾病者65%，并存2種以上疾病者占38.5%。（3）高齡賁門癌患者腫瘤生長速度相對緩慢，以分化好的腺癌居多，惡性程度度低，手術切除率較高，所以只要病人全身情況許可，應積極采取手術治療。

3.2 高齡賁門癌患者的手術方法選擇 （1）由于賁門癌的病變涉及胸、腹兩個部位，胸外科醫師采取左胸徑路多，而普外科醫師多采取經腹徑路。左胸徑路的主要優點是可切除較長的食管并有利于食管旁淋巴結的清掃，缺點是腹腔暴露差，難以進行全胃切除、聯合臟器切除及 5、6、8、9、12、13、14 組等淋巴結的清掃［1］。手術損傷較大、并發癥多、當病人心肺功能障礙時往往不宜采用。經腹手術風險相對較小，術后并發癥少，但存在上切緣癌殘留和縱隔淋巴結清掃不徹底的缺點，手術的根治性受到部分專家的質疑。胸腹聯合切口暴露好，切除率高，但創傷大、并發癥多、對心肺功能不好的老年患者不適用。（2）當癌腫侵及食管下段，但不超過3cm時，可沿食管裂孔向劍突方向切開部分膈肌，充分游離胸下段食管，確保食管切緣和第110、111組淋巴結的清掃。該方法又稱腹—膈徑路，在西方國家應用較多，DiMartino等［2］認為該徑路安全、有效，是老年人賁門癌手術的最佳徑路。李中立等［3］比較經胸、腹—膈及經腹3種手術徑路，發現前兩者更能保證食管切緣和賁門、食管下段淋巴結清掃，而肺部感染發生率則以經胸徑路最高。（3）經腹手術吻合口位置一般較高，因此選擇合適型號的一次性吻合器以及正確的操作方法是手術成功的關鍵。應用生物蛋白膠既可以預防吻合口瘺，又能將吻合口遠端固定于食管床減小吻合口張力。此外，合適的營養途徑對老年賁門癌術后恢復至關重要，本組術后均采用腸內營養，確保充足的營養支持。

3.3 手術后并發癥的防治 重視術后ICU監護，針對不同情況給予及時處理。（1）加強呼吸道管理，充分給氧和霧化吸入；協助患者拍背、咳痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰；對呼吸功能不全、咳痰無力者給予呼吸機輔助治療。（2）有效鎮痛，以防切口疼痛而誘發血壓升高、心率增快及其他嚴重心律失常發生。（3）賁門癌患者術前大多存在營養不良，手術時間長，創傷大，術后營養支持顯得尤為重要。以往臨床上多采用全胃腸外營養，但長時間禁食會造成腸黏膜萎縮，腸道黏膜屏障功能損害。實驗研究表明，食管及賁門癌術后胃及結腸功能恢復相對較慢，小腸的蠕動和消化吸收功能在術后數小時即可恢復。我們常規術后第2天開始由營養管持續泵入營養液 （瑞素），從每小時20ml開始，每天每小時增加20ml，直至病人經口進食，不足能量與液體由靜脈補充，大多數病人耐受良好。

總之，高齡賁門癌患者營養狀態多較差，全身并發癥多，常常難以耐受較大的手術創傷。選用經腹和腹—膈徑路對心肺功能干擾較小、術后容易管理、病人恢復快、并發癥少，是高齡賁門癌患者較理想的手術方法，值得推廣。

［1］趙錫江，黃景陶，劉向明，等.賁門癌手術徑路與療效的關系研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2008，13（9）：813-814.

［2］Martino N，Izzo G，Cosenza A，et al.Adenocarcinoma of gastric cardia intheelderly：surgicalproblems and prognostic factors［J］.WorldJGastroenterol， 2005 ，11（33）：5123-5128.

［3］李中立，呂行政.經腹-膈賁門癌治療體會［J］.醫藥論壇雜志，2005，26（16）：30-31.