顱內腫瘤切除術后20例腦缺血改變的臨床分析

李毅毅 李志平

廣東惠州市中心人民醫院神經外科 惠州 516000

顱內腫瘤切除術后腦缺血是顱腦手術的較嚴重并發癥之一，它對手術的效果及患者預后有著直接的影響。我科自2006-08～2009-05施行開顱腫瘤切除術者，有20例出現術后嚴重腦缺血，均經頭顱CT、MRI證實，現總結分析如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組 56例，男32例，女24例，年齡：15～72歲，平均43.2歲。腫瘤部位：腫瘤位于大腦半球40例，顱底8例，小腦半球8例。病理診斷：膠質瘤28例，腦膜瘤17例，聽神經瘤4例，顱咽管瘤3例，血管網織細胞瘤2例，淋巴細胞瘤2例。腫瘤大小直徑＞4cm 43例，2～4cm 10例，2cm以下者3例。手術結果：腫瘤鏡下全切除38例，次全切除8例，大部分切除10例。

1.2 方法 全部病例均采用手術前后影像學對比觀察，并定期進行神經系統檢查，明確是否出現腦缺血臨床表現。術前CT或MRI檢查，確定病變部位、大小、瘤周缺血范圍，術后24h內復查頭顱CT，并與術前影像學資料進行對比觀察。其中出現明顯神經功能障礙表現者，發現癥狀體征后，立即行頭顱CT檢查。有4例行頭顱MRI檢查。術后3d復查頭部CT或MRI，再次與前片對比，觀察術后瘤腔周圍缺血范圍變化（CT表現為邊界不清呈扇形、圓形或卵圓形低密度影，MRI表現為長T1長T2或等T1長T2異常信號），如增大為陽性。所得結果進行整理、分析比較。

2 結果

本組56例病人中，術后CT、MRI提示缺血改變的有20例（占35.7%），臨床出現缺血癥狀者8例（占14.2%）。20例缺血改變病例中，膠質瘤的陽性率 （11例）大于腦膜瘤（5例）；腫瘤直徑＞4cm的陽性率大于直徑2～4cm和＜2cm的。有8例患者年齡＞60歲，既往有高血壓史者6例，糖尿病史者3例。

3 討論

從病理生理學過程看，顱內腫瘤切除術后腦缺血是多種因素共同作用的結果。我們認為與以下因素有關。

3.1 手術操作 術中為充分顯露病灶，對腦過度或不適當地牽拉或腦壓板持續壓迫常使局部腦結構變形，灌流量減少而發生腦缺血。我們的體會是：正確使用腦壓板，盡可能避免壓迫供血動脈和主要的回流靜脈。腦深部腫瘤時應選擇最佳的體位使腦組織自然下垂并通過開放腦池、釋放腦脊液以增加顯露空間避免腦牽拉，腦壓板下放置明膠海綿或棉片以發揮緩沖作用，減輕對腦組織的壓迫。術中可將腦牽拉力控制在5.32kPa以下或采用間斷牽拉，每15min間歇5min，使用多個窄腦壓板牽拉較單個寬腦壓板損傷小［1］。雙極電凝強度要適宜，盡量避免影響周圍血管。有學者認為［2］：腫瘤周圍的動脈從手術學角度可以分為三種：過路動脈、滋養動脈和過路兼滋養動脈，術中應仔細辨認病變周圍的血管屬于上述哪一種，在未肯定確屬腫瘤滋養血管之前，不可盲目電凝以免損傷重要血管。

3.2 腫瘤性質 本組資料顯示膠質瘤術后腦缺血發生率高于腦膜瘤。可能因為膠質瘤多呈浸潤生長，與正常腦組織界限不清，在腫瘤切除過程中周圍腦組織的血供受到不同程度的破壞。而腦膜瘤包膜完整，界限較清，術中對周圍腦組織血供破壞較輕，加上腫瘤切除后解除了對瘤周腦組織的壓迫，故術后缺血發生率明顯較低。

3.3 腫瘤大小 我們統計20例術后缺血病人中，13例腫瘤直徑＞4cm。因為腫瘤越大，術中涉及到的血管越多，顯露時間越長，瘤周腦組織損傷也越嚴重；腫瘤比較大時，腦血管常常被推移、包裹，引起不同程度的血管狹窄，術后容易產生缺血。

3.4 血管痙攣 國內一組資料報道［3］：顱內腫瘤術后腦血管痙攣的發生率為48.6%。腦血管痙攣是產生術后腦缺血的重要原因之一。而腦血管痙攣的產生與血管受到牽拉、擠壓、長時間暴露及蛛網膜下腔積血有關。因此，術中盡可能減少對動脈的縱向牽拉，注意止血，用腦棉保護腦組織，減少血液流入蛛網膜下腔。術中若發現有或可能有血管痙攣者手術結束時可應用罌粟堿或其他擴血管藥物濕敷血管，以解除局部的血管痙攣。對于術后可疑有血管痙攣者可用尼莫同等鈣離子拮抗劑治療。

3.5 系統性因素 20例患者中，＞60歲者8例，有高血壓史6例，糖尿病史3例。對于年齡在60歲以上，有明顯高血壓動脈硬化，尤其是有短暫性腦缺血發作和糖尿病患者，術前要進行內科治療準備，手術應謹慎、細致，手術時間要短，術中術后保持正常血壓及腦灌注壓，若控制性低血壓，血壓不應低于10.0/7.0kPa，控制時間最好不超過 1.5h［4］。

綜上所述，顱內腫瘤切除術后腦缺血的發生是由多種因素引起的征候群，本文分析相關因素，并提出相應預防措施的目的在于降低其發生率，減少顱內腫瘤術后并發癥。

［1］張劍寧，易聲禹.腦牽拉傷及其防治研究進展［J］.國外醫學神經病學·神經外科學分冊，1995，22（1）：10.

［2］劉恩重.現代顱腦顯微外科學［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2002：157-158

［3］丁育基，華楊，段安安，等.顱內腫瘤切除術后腦血管痙攣的監測研究［J］.中華外科雜志，1997，35：522-526.

［4］王洪生，王陽春，劉洪全，等.顱內腫瘤術后腦深部腦梗死［J］.中國臨床神經外科雜志，1999，2：52.

（收稿2009-09-28）