經鼻介入鼻-空腸喂養管行腸內營養支持在上消化道瘺治療中的應用

楊道乾 楊元明 王全林 楊廣愷

河南舞鋼市舞陽鋼鐵公司職工醫院外二科 舞鋼 462500

1 臨床資料

患者，男性，73歲，因中上段食管癌行右開胸三切口食管癌根治性切除、胃-食管右頸部吻合術，術后第3d，患者高燒達39℃，經檢查發現右側胸腔大量積液。調整胸腔引流管位置后自右側胸腔內引流出大量消化液，確診為消化道瘺，造影發現瘺口位于頸部胃-食管吻合口后壁，大小約直徑3mm。自原術中放置的鼻胃管腔內置入金屬導絲，C臂監視下在金屬導絲導引下將胃管下送放置于空腸上段固定，經該導管行腸內營養支持共計45d，胸腔引流管引流物逐漸減少至無，再次行消化道造影證實吻合口瘺已愈合，囑患者試進流食順利，共住院56d，至進半流食仍順利，拔出各導管，治愈出院。隨訪一切正常，至術后18個月，因突發腦出血死亡。

患者，男性，56歲，十二指腸球部前壁潰瘍穿孔行穿孔修補術后第13天，試進流食后自腹腔引流管內引流出胃液及食物殘渣，確診為上消化道瘺。該患者既往曾兩次行十二指腸球部潰瘍穿孔修補術，術后均未行正規抗潰瘍病治療。此次手術中發現腹腔嚴重粘連，上腹部污染嚴重，局部組織結構炎癥水腫重，穿孔口位于十二指腸球部前壁，孔口直徑約0.8cm，局部胼胝體肥厚。考慮行胃大部切除術困難，決定僅行潰瘍穿孔口修補術，術后行正規抗潰瘍病治療。結合術中情況，考慮術后潰瘍穿孔口愈合可能較慢較難，故術后有意識地延遲至術后第13天（腹腔引流管無引流物9d），方讓患者試進少量流食，但進食后仍發現自腹腔引流管內有胃液及所進流食成分溢出。保留原有鼻胃管繼續減壓，并在C臂監視之下經同側鼻孔在金屬導絲導引下置入鼻空腸喂養管至空腸上段，住院行腸內營養支持8d。后因經濟原因，患者帶管出院，院外經空腸喂養管繼續行腸內營養并抗潰瘍病藥物治療。14d后，腹腔引流管引流量逐漸減少至無，試進流食5d，病人無不適，瘺口愈合，拔出各導管，治愈。至今隨訪已3年，病人一切正常。

2 討論

上消化道瘺是一種嚴重的消化道手術后并發癥，這類病人在疾病發展過程中面臨的最嚴重的甚至可致命的問題是營養問題和感染問題。感染問題的解決除了有效抗生素的合理應用外，最重要的是通暢引流。這可以通過放置在瘺口附近的胸腔引流管或腹腔引流管通暢引流得以解決。為了最大限度地減少消化液經過消化道瘺口外溢以減少局部污染和促進瘺口愈合，有效通暢的鼻胃管減壓是必要的和最基本的措施。

對于消化道瘺病人，最最重要的問題是營養問題。因為這類病人一般病程較長或營養體質較差，所以，營養問題的解決在疾病治療中的作用就顯得尤為突出。解決營養問題的方法有腸內營養和腸外營養兩種。

腸外營養由于其對技術要求較高、并發癥相對較多、而且經濟花費巨大等原因，因此，對于消化道功能尚存的患者，一般不首先考慮應用；除非在腸功能障礙時才考慮使用腸外營養。而腸內營養，因其更符合生理、并發癥較少、應用方便、經濟實用等優點，而且符合“只要消化道功能尚存，就要首先考慮利用消化道功能”的營養支持的基本原則，因而近些年來越來越多的被臨床大夫應用。

腸內營養介入途徑的選擇一般有兩種。一種是通過空腸造口管實施，再就是通過自然孔道介入置管行腸內營養。前者是一種傳統的腸內營養方法，需要再次手術安置造口管。對一個已經經過疾病長期折磨身體營養狀況和體質本已羸弱的患者來說，再次手術無疑又是一次創傷打擊；而且再次手術，因腹腔嚴重粘連等原因手術未必就能順利如期完成。因此，再次手術行空腸造瘺置管應該不是最上佳的臨床選擇。

經鼻介入鼻空腸喂養管行腸內營養支持的方法，充分利用人體自然孔道置管，導管越過消化道瘺口處留置于空腸上段，既克服了由于消化道連續性缺失帶來的不能利用消化道功能補充營養的問題，又因該項技術操作簡便、創傷小、病人易于接受，還能充分利用消化道本身的消化吸收功能而且經濟實用等優點，是一種比較好的臨床選擇。因此，對于上消化道瘺病人應該有條件的積極選擇使用。

（收稿2009-11-18）