嚴重血小板減少癥產婦行剖宮產術的麻醉管理

張利蘋 王 儉 劉長琦 李淑敏

鄭州人民醫院麻醉科 鄭州 450000

妊娠合并嚴重血小板減少的孕婦，常因凝血功能異常在分娩過程中導致大出血及新生兒顱內出血等并發癥，故產科醫生多選擇剖宮產結束分娩，麻醉圍手術期處理的風險明顯增加。椎管內麻醉導致硬膜外血腫甚至截癱的危險，而采用全身麻醉使用麻醉性鎮痛藥、鎮靜藥，較易透過胎盤對胎兒產生呼吸抑制作用，此時對麻醉醫師來說是一個嚴峻的挑戰，現將2008—2009年我院15例妊娠合并血小板減少癥產婦行剖宮產術的麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠合并血小板減少癥的產婦診斷標準：血小板（plt）＜100×109/L,孕婦年齡在（28±3）歲，孕齡（38±2）周，術前plt30～80×109/L，其中妊娠合并高血壓7例，先兆子癇3例，特發性血小板減少癥5例。

1.2 麻醉選擇和手術前處理 15例妊娠合并血小板減少癥的產婦均選擇全身麻醉，對于血小板數量＜80×109/L的，術前輸入10～20U濃集血小板后再行剖宮產術，術前均肌注立止血2KU。

1.3 麻醉方法 病人入室后開放靜脈，靜注地塞米松10mg，長托寧（鹽酸戊乙奎醚1mg），病人面罩吸氧，常規心電監護，消毒鋪巾同時大流量（7L/h）面罩吸入七氟醚，5～10min后，病人意識消失，心率90次/min左右，SO2100%，血壓下降30%左右，七氟醚的濃度降至2L-3L/h維持，如呼吸抑制，SO2下降，可手控呼吸，維持呼吸，由手術醫師在手術切口處及周圍用0.5%利多卡因行局部浸潤，靜推丙泊酚，用量為1～1.5mg/kg，快速取出胎兒 （一般3～5min）胎兒取出后快速靜推芬太尼0.2mg,丙泊酚 2mg/kg，萬可松 8mg，快速行氣管插管，繼以丙泊酚、雷米芬太尼微量泵維持一定的麻醉深度，血壓在30%以內波動，手術順利，無1例大出血病人，麻醉效果比較滿意，其中有2例病人在取胎兒時躁動明顯，無1例胎兒出生后窒息，評分在8-10分。

2 討論

圍手術期血小板減少癥產婦的麻醉具有特殊性，也是麻醉管理與選擇的難點，在孕婦中，血小板減少癥發生率為7.6%，臨床常將血小板減少癥分為輕、中、重度，100～150×109/L為輕度，50～100×109/L 為中度，低于 50×109/L 之間為重度［1］，有專家認為［2］plt50～100×109/L 的產婦，如果無明顯凝血功能障礙及嚴重的產科合并癥可行椎管內麻醉，但有術前plt為81×109/L的產婦行硬膜外麻醉引起硬膜外血腫致截癱的報道，嚴重的plt減少癥＜50×109/L的產婦常與高血壓或妊娠期免疫功能紊亂有關，對此術前應合理輸注濃集血小板，應用激素和立止血，靜脈輸注血小板可直接提高血小板數量，短期內彌補血小板數量不足常能起到很好的作用［3］。輸入一個單位的血小板理論上可提高病人plt5～10×109/L，具體的增加數量和存活時間取決于病人和血小板新鮮程度，立止血具有凝血酶和凝血酶樣活性，有助于出血部位凝血酶的形成還可直接代替部分凝血因子的作用，腎上腺素皮質激素可改善毛細血管脆性減低，本研究15例全麻下出生的新生兒無1例1min后出現窒息。

丙泊酚是目前國內外研究的對孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點，丙泊酚可通過胎盤，常規劑量時，對胎兒沒有明顯影響，七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，理化性質在常溫下穩定，血氣分布系數0.63，其誘導迅速，清醒也快，有較好的鎮痛作用，對呼吸道沒有刺激，很少引起喉痙攣，對心血管系統的影響很小，很少通過胎盤抑制胎兒［4］，因此我們采用靜吸復合全身麻醉輔以局部浸潤麻醉既能起到良好的鎮靜、鎮痛作用，又確保呼吸道通暢，便于手術操作，本研究此種麻醉方法不僅麻醉效果滿意，鎮痛、鎮靜好，Bp、HB、SO2平穩，而且由于產科醫師快捷的手術操作，切皮至胎兒娩出時間快，藥物通過胎盤屏障的量相應減少，對胎兒、新生兒循環、呼吸影響小，充分證明靜吸復合麻醉輔以局部浸潤麻醉比較適于嚴重的血小板減少產婦剖宮產術。

總之，對妊娠合并血小板減少癥的產婦，臨床預測其危險性，最重要的仍是有無凝血功能紊亂的病史及體征，在合理的選擇麻醉藥物的基礎上，既要盡量縮短I—D間期和U—D間期，又要做好防止產婦誤吸和新生兒復蘇準備。

［1］ 張云南，單淵東，李蓉生，等主編.血液病學［M］.中國協和醫科大學出版社，2004：782-789.

［2］劉玉秋，李娟，李華.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜患者行剖宮產術的麻醉處理［J］.山東醫藥，2005，45（13）：60-61.

［3］劉菊英，肖峰，李云濤，等.分娩前血小板計數與凝血功能篩選試驗的臨床意義［J］.中華麻醉學雜志，2002，22：112-113.

［4］韓傳寶，劉華，錢燕寧，等.血小板減少癥產婦剖宮產術的麻醉管理［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（6）：449-451.

（收稿 2009-10-08）