有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折 68例

冷若琦,陳朝凱,蘇 鋮

(安順市人民醫(yī)院骨二科,貴州 安順 561000)

有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折 68例

冷若琦,陳朝凱,蘇 鋮

(安順市人民醫(yī)院骨二科,貴州 安順 561000)

目的探討有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折的療效。方法 我科 2006-2010年采用有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折 68例。結(jié)果 隨訪 10-18個月,平均(14.5±1)個月,1例患者骨折移位,其余 67例患者骨折全部愈合,骨折愈合時間為 8-22周,平均(11±1)周,術后 10-18個月取出內(nèi)固定螺釘,平均(14.5±1)個月,膝踝關節(jié)功能恢復正常。結(jié)論 有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折有軟組織愈合好、骨折愈合快、功能恢復好、費用低廉、內(nèi)固定取出簡便等優(yōu)點。

有限內(nèi)固定;石膏外固定;腓骨開放性骨折

開放性脛腓骨骨折是一種常見的嚴重損傷,處理不當可能發(fā)生傷口感染、壞死、骨外露、骨髓炎等并發(fā)癥。嚴重者可造成肢體殘廢,處理較為困難。我科 2006-2010年采用AO拉力螺釘有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折患者 68例,療效滿意,現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性 52例,女性 16例;年齡 16-58歲,平均 33.4歲;入院時間為傷后 1-8 h,平均 4.8 h;致傷原因：車禍傷 42例,重物砸傷 14例,高墜傷 12例;骨折按 AO分類：A1型 6例,A2型8例,B1型 28例,B2型 22例,C1型 4例;軟組織損傷按 Gustilo分類：1級 9例,2級 33例,3級(a)21例,3級(b)5例。對于 AO分類 A3,B3,C3型及軟組織損傷 Gustilo分類 3級(c)類不在本次討論范圍。

1.2 治療方法 病人入院后予無菌敷料包扎創(chuàng)口,并靜脈應用大劑量抗生素,完善術前準備后在硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下行清創(chuàng)術。先予碘伏刷洗創(chuàng)口周圍健康皮膚,鹽水沖凈,常規(guī)消毒鋪敷,以雙氧水、鹽水對創(chuàng)面進行反復沖洗后,用碘伏浸泡5min,鹽水沖凈,清創(chuàng)時由淺入深地仔細清除傷口污染,切除所有失活組織,積血與凝血塊也應一并清除,并結(jié)扎破裂的小血管分支。血供有問題的深筋膜、皮膚一定不能姑息。帶有軟組織蒂的骨塊(片)要注意避免損傷血供。對大的游離骨塊(片)洗凈后應放回,徹底止血,清創(chuàng)完畢后再次用雙氧水、鹽水沖洗傷口,碘伏浸泡創(chuàng)口。更換敷料、器械后先將腓骨切開復位,予 1/3管型鋼板或髓內(nèi)克氏針固定,在直視下脛骨骨折塊復位,對有軟組織蒂的骨塊應注意保護,避免損傷血供,盡少的剝離骨膜。以 4.5 mm半螺紋拉力螺釘按 AO拉力螺釘技術予固定,較小的骨折塊不能用螺釘固定者予放回原位,嵌于骨折端使之產(chǎn)生壓力,拉力螺釘需兩枚以上。閉合創(chuàng)面采用雙側(cè)減張后無張力下縫合,對于皮膚軟組織缺損較大不能縫合者采用皮瓣轉(zhuǎn)移術。術中放置引流管,并以石膏后托固定。術后接負壓引流 48-72 h,應用大劑量抗生素 3-5 d。脫水、消腫治療 5-7 d,術后第 2天指導患者進行患肢足趾及踝關節(jié)活動,大腿、小腿肌肉靜態(tài)運動。術后加強換藥,3周后拆除石膏行不負重功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者住院時間 7-45 d,平均(19±2)d,隨訪 10-18個月,平均(14.5±1)個月,傷口Ⅰ期愈合56例,延期愈合 12例(經(jīng)換藥后愈合),無骨外露及感染病例。骨折愈合情況：5例術后 12周復片骨折直接Ⅰ期愈合,63例術后 6-8周骨痂生長,并予扶拐部分負重活動。骨折愈合時間 8-22周,平均(11±1)周,1例術后 4周復片,骨折移位,經(jīng)重新切開復位、植骨、內(nèi)固定后愈合。該組患者術后 10-18個月取出內(nèi)固定螺釘,平均(14.5±1)個月,全部膝踝關節(jié)功能恢復正常。

3 討 論

開放性脛腓骨骨折常為嚴重暴力所致,均有不同程度的污染、軟組織挫傷及缺損,處理不當即會發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、骨外露及骨髓炎。反復徹底的清創(chuàng)、適當?shù)膫陂]合及骨折端的穩(wěn)定是預防感染的首要步驟[1]。早期徹底清創(chuàng),清除異物、壞死組織及血腫并徹底止血、引流、降低感染率、減輕患肢腫脹。直視下解剖復位骨折,骨折端的加壓能創(chuàng)造一個絕對穩(wěn)定的環(huán)境,使骨折端不存在任何形式的微動,從而有利于骨折愈合。而實現(xiàn)骨折塊之間加壓最簡單和最有效的方法就是使用拉力螺釘[2]。有文獻報道[3],解剖復位骨折塊間加壓固定愈合時間為 2.5個月。本組患者經(jīng)早期徹底清創(chuàng)后,使用有限內(nèi)固定加石膏外固定處理,骨折愈合時間與文獻報道相符。嚴重脛腓骨骨折的骨折類型多變,骨折固定方法應根據(jù)骨折的類型、部位、軟組織損傷程度、并發(fā)癥等情況決定,方法力求簡單牢固,有利于患肢恢復[4]。開放性骨折首先保證傷口徹底清創(chuàng),急診手術時根據(jù)骨折部位、骨折穩(wěn)定情況、傷口污染情況、皮膚撕脫及軟組織損傷情況、不過分強調(diào)堅強固定,而是有效固定[5]。本組患者采用拉力螺釘有限內(nèi)固定加石膏外固定正符合有效固定的要求。單純使用某一種方法,對骨折的復位、固定、傷口換藥處理、關節(jié)功能活動及防治感染等要求較難兼顧。以往采用清創(chuàng)后跟骨牽引,骨折端不穩(wěn)定,易造成軟組織的再次損傷、受壓等導致傷口感染、皮膚壞死、骨外露感染等,影響骨折愈合。采用鋼板或髓內(nèi)釘固定,骨折端穩(wěn)定,但一旦出現(xiàn)感染則難以控制,最終須將內(nèi)固定取出,手術失敗。外固定器固定,遠離傷口固定,骨折端穩(wěn)定,但有針道感染和松動、骨延遲愈合或不愈合可能。本組患者經(jīng)徹底清創(chuàng),采用兩枚以上 AO拉力螺釘固定骨折,創(chuàng)口早期通過減張、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移閉合,術后加以石膏制動 3周,很好的克服了上述缺點,其優(yōu)點總結(jié)為[3]：①早期穩(wěn)定骨折端后,避免軟組織再次損傷,也有利于軟組織愈合。②拉力螺釘內(nèi)固定對骨膜剝離少,對骨的血供破壞小,更利于骨折愈合。③石膏固定價格便宜,操作簡便,患者較易接受。④3周后拆除石膏,可達到早期功能鍛煉的目的,基本不影響關節(jié)功能。⑤腓骨的固定也對脛骨骨折的穩(wěn)定起到一定的作用。⑥骨折骨性愈合后,不需住院,在局麻下行 1 cm切口就可取出內(nèi)固定螺釘,操作簡便,為患者節(jié)省大筆住院費用。本法也有缺點：①石膏固定不便于傷口換藥和觀察,早期不能活動關節(jié)。②拉力螺釘固定,早期不能負重活動。

綜上所述,有限內(nèi)固定加石膏外固定治療脛腓骨開放性骨折,軟組織愈合好、骨折愈合快、關節(jié)功能恢復好、費用低廉、內(nèi)固定取出簡便,適合我們基層醫(yī)院采用。

[1] 田 偉.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008∶482.

[2] Joseph Schatzker,Marvin Tile,著,彭阿欽,譯.骨折手術治療原理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007∶9-10.

[3] 張保中,邱貴興,高 鵬,等.組合式外固定架治療脛腓骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2002,4(4)∶247-249.

[4] 陳 戈,余林薪,閔 捷,等.嚴重脛腓骨骨折治療的探討[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2004,4(18)∶43-45.

[5] 王亦璁.近年骨折治療觀點的反思[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(1)∶1.

R 683.42

A

1003—6350(2010)14— 092— 02

冷若琦(1979—),男,貴州省安順市人,主治醫(yī)師。

2010-04-04)

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