遲發(fā)型成骨不全癥一例分析

葉志宏

(海南大學(xué)儋州校區(qū)醫(yī)院,海南 儋州 571737)

成骨不全癥是一種以骨質(zhì)脆弱為主要臨床表現(xiàn)的少見疾病,又稱為脆骨 -藍鞏膜 -耳聾綜合征。骨膜和間充質(zhì)發(fā)育不全及遺傳性脆骨為其三聯(lián)征,有明顯的家族遺傳性。目前,國際醫(yī)學(xué)界對此病尚缺乏比較成熟的治療方法。本文報道 1例比較典型的遲發(fā)型成骨不全癥病例,對其臨床表現(xiàn)、診斷及治療進行探討。

1 病例介紹

患者,女,3歲 4個月。1996年 6月 12日下午 3時急診求治。家長訴半小時前患兒平地失跌,左大腿腫脹疼痛,不能活動及站立。既往史:已有三次類似病史,兩年前右脛骨下段骨折,一年前左股骨上段骨折,三個月前右脛骨中段骨折,三次均為輕微外傷所致。無抽搐病史。個人史及家族史:足月順產(chǎn),母乳喂養(yǎng),一周歲開始學(xué)習(xí)走路。其父母為近親結(jié)婚(姑表開親),其父親幼年時也有輕微外傷而致骨折和關(guān)節(jié)扭傷病史,成年后癥狀好轉(zhuǎn)。檢查其父親發(fā)現(xiàn)鞏膜藍染,(進行性)耳聾,血清堿性磷酸酶(ALP)活力為 155 U/L,未發(fā)現(xiàn)其患有肝膽系統(tǒng)疾病。患兒體檢:營養(yǎng)中等,反應(yīng)靈敏,智力尚屬正常;頭大,外形如“盔帽”狀,臉呈倒三角形,鞏膜明顯藍染,牙黃不整齊;無雞胸、串珠肋;四肢關(guān)節(jié)松弛,活動度較大;心肺(-)。專科檢查:左大腿明顯腫脹畸形、短縮、功能障礙。X線拍片示:左股骨中段短斜行骨折;長骨骨干細小,皮質(zhì)菲薄,骨骺端膨大;松質(zhì)骨骨小梁不清楚、稀少、紊亂。血清 ALP活力顯著增高(210 U/L)。血鈣 2.58 mmol/L,血磷 1.56 mmol/L,均屬正常。

2 討 論

成骨不全癥(Osteogenesis imperfecta)是一種結(jié)締組織病,臨床上稱謂很多,也稱脆骨病,又稱為特發(fā)性骨質(zhì)脆弱癥,有明顯的家族遺傳性。發(fā)病率為16/1 000 000[1]。臨床分類方法較多,一般分為三型:(1)胎兒型,亦稱先天型,多見,在母體內(nèi)或出生時常發(fā)生多處骨折,常為死胎或短期存活;(2)嬰兒型,生后一年內(nèi)發(fā)病,病情較胎兒型輕,但預(yù)后亦差;(3)遲發(fā)型,學(xué)齡前后發(fā)病,隨年齡增長,病情逐漸減輕,預(yù)后較好[2]。本病例屬遲發(fā)型。按 Sillence分類法此病例比較接近 I類。I類的特征有:骨脆病,進行性失聽,對生長影響小,顯性遺傳[3]。按潘少川編著的《小兒矯形外科學(xué)》分類亦可劃入遲發(fā)型:主要影響骨,但內(nèi)耳、鞏膜、韌帶、皮膚等也常受累;其主要臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)脆弱,韌帶松弛。這種患者的肢體在輕度外傷甚至只是單純的肌肉收縮的作用下也會發(fā)生關(guān)節(jié)扭傷和(或)骨折。90%以上的患者由于鞏膜透明度增加,畢生鞏膜藍染[4]。

目前還沒有一個公認的成骨不全癥的診斷標準。多數(shù)學(xué)者認為典型的 X線征(多發(fā)骨折、骨皮質(zhì)菲薄、普遍骨質(zhì)疏松)加藍色鞏膜即可確診[5]。也有人提出:(1)骨質(zhì)疏松,脆性高;(2)藍鞏膜;(3)牙質(zhì)形成不全;(4)早熟性耳硬化。出現(xiàn)以上兩項,特別是前兩項便可診斷[6]。筆者認為第二種診斷標準在邏輯上比較嚴密。值得注意的是其骨質(zhì)疏松比佝僂病更廣泛,而且年齡越小,預(yù)后越差。在此例的診斷上,除其本身的臨床表現(xiàn)和 X線征外,家族史也是一個有力的佐證。患兒的父親正是一個成骨不全癥患者。追問其父親病史,發(fā)現(xiàn)其耳聾是逐漸發(fā)生的(內(nèi)耳的逐漸骨化),鞏膜藍染也很明顯,不明原因的血清 ALP活力增高,再結(jié)合其幼年輕微外力就發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)扭傷病史,足以證明其父親也是一個成骨不全癥患者。近親通婚又將這種遺傳的概率變得最大。

雖然有文獻報道此病與血清 ALP無明顯關(guān)聯(lián),可是此病例的確檢測到其有一定的增高。

雖然現(xiàn)在成骨不全癥尚缺乏比較系統(tǒng)和成熟的治療方法,但是將來是有可能用基因工程的方法從根本上解決問題的。而且,據(jù)報導(dǎo),遲發(fā)型患者到青春期以后,由于性激素分泌增加,病情會好轉(zhuǎn)[7],本病例父親的情況也可以證實這個論點,這可能也是一個解決問題的切入點。對此病例患兒所發(fā)生的四次骨折,筆者均采用閉合復(fù)位石膏托外固定和皮膚牽引的方法進行治療,固定制動的時間在四周以內(nèi),均獲得了滿意的骨愈合。對其原發(fā)疾病——成骨不全癥,采用了中醫(yī)辨證的方法來進行治療,主要用內(nèi)服六味地黃湯加減;結(jié)合指導(dǎo)病兒生活護理,避免再次骨折,收到了較好的效果。15年來隨訪,沒有再發(fā)生骨折,患兒的生活及學(xué)習(xí)基本正常。顯然這種治療的意義還有待于長期的多病例的臨床觀察來證實。近些年有報道用氟化物、降鈣素、性激素來治療成骨不全癥,比如用生長激素加二磷酸鹽來治療,取得了初步的療效。也有人進行異體骨髓移植,以期增加身高和骨密度。對其有骨折的病例,有主張用植骨的方法幫助其骨愈合的[6]。但這些治療方法都還存在著一些爭論,有待于進一步的完善和發(fā)展。

[1] 趙定麟,王義生.疑難骨科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008∶818.

[2] 郭巨靈.臨床骨科學(xué)—骨病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990∶345-348.

[3] 吳階平.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992∶2 564-2 565.

[4] 潘少川.小兒矯形外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992∶126-127.

[5] 吳純才.成骨不全一例報告[J].實用醫(yī)技雜志,2009,16(3)∶175.

[6] 趙定麟,王義生.疑難骨科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008∶819-820.

[7] 毛賓堯,林圣洲.臨床骨科手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006∶451-453.