授權(quán)理論在糖尿病教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

葉會玲

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病。近年來,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人民群眾生活方式的改變,其發(fā)病率迅速增長,已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后第3大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病。據(jù)估計,2007年我國有糖尿病病人約3 980萬人,2025年約達(dá)5 930萬人,將成為世界上糖尿病病人人數(shù)僅次于印度的第二大國。作為糖尿病治療五駕馬車之一的糖尿病教育已經(jīng)被大量的研究證明是提高病人的知識水平及自我管理能力、改變不良生活方式,從而控制血糖、提高生活質(zhì)量的必要措施。20年來隨著糖尿病教育研究的不斷深入,教育的理念也發(fā)生了很多變化。如美國學(xué)者于1989年將授權(quán)理論的概念和方法應(yīng)用到糖尿病教育中后[1],使得20世紀(jì)70年代以傳授知識為主的說教式教育被90年代的授權(quán)模式取而代之,即強調(diào)以病人為中心,以相互協(xié)作的方式來適應(yīng)病人現(xiàn)實生活狀況的一種糖尿病教育模式,其目的就是幫助病人發(fā)現(xiàn)自己對自身健康照顧的責(zé)任以及開發(fā)自我照顧的潛能[2],提高病人的社會心理應(yīng)對能力[3]。目前國內(nèi)糖尿病教育對該理論的應(yīng)用甚少,現(xiàn)就授權(quán)理論的相關(guān)概念、授權(quán)理論在糖尿病教育領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 授權(quán)理論

1.1 授權(quán)理論產(chǎn)生的背景 授權(quán)理論(empowerment theroy)起源于1960年的社會意識形態(tài)及1970年的自助、自立概念[4]。如1960年授權(quán)出現(xiàn)在美國的一次黑豹黨政治運動中,而后其在不同領(lǐng)域被研究和實踐。其中一個重要領(lǐng)域就是教育,由巴西一位哲學(xué)家 Paulo Freire在一項教育計劃中首次應(yīng)用授權(quán)方式,帶領(lǐng)巴西中低層人民以對話性教育(dialogue education)和提問(problem- posing)的方式,通過互動和省思來增進(jìn)他們對自身處境的洞悉,以提升解決問題的能力,增進(jìn)對生活的控制,進(jìn)而去解除壓迫自身的障礙。在這個教育過程中人人參與、相互平等及相互學(xué)習(xí),教育者旨在幫助他們了解問題的根源。Paulo Freire強調(diào)授權(quán)的目的是讓群眾的批判意識覺醒,同時這個批判意識的覺醒是一個結(jié)合反思和行動的實踐過程,是一個去除壓迫和被壓迫關(guān)系的社會變革。在社會工作領(lǐng)域則最早出現(xiàn)在1976年所羅門(Solomon)出版的《受壓迫社區(qū)中的社會工作》的一書中[5]。30年來授權(quán)理論成為眾多學(xué)者和實踐工作者的熱門話題之一,它不僅成為社會學(xué)、教育學(xué)、政治學(xué)、社會工作學(xué)等學(xué)科的新興核心概念,而且也成為精神健康、公共衛(wèi)生、人文服務(wù)、經(jīng)濟發(fā)展等實踐領(lǐng)域的重要指導(dǎo)理論[6]。國外學(xué)術(shù)界已從多種角度圍繞授權(quán)的概念、類型、方式等進(jìn)行了深入的探討,構(gòu)建了授權(quán)理論的基本框架,并不斷將其豐富與發(fā)展,因此該理論是多個研究者研究的共同成果。然而國內(nèi)對授權(quán)理論研究的現(xiàn)狀,特別是對一些基本理論問題的研究都相對匱乏。

1.2 授權(quán)理論的構(gòu)成要素 目前empowerment的翻譯有多種,如增權(quán)、充能、激發(fā)權(quán)能、賦能增權(quán)、授權(quán)等,本文主要采用授權(quán)一詞。授權(quán)既是動詞又是名詞,動詞(to empower)是指授權(quán)的過程,表示個人有能力掌控自己生活的過程;名詞(empowerment)則是指一個被授權(quán)的持續(xù)狀態(tài),是一個過程的結(jié)果。一般來說,授權(quán)重視過程甚于結(jié)果,如Gibson[4]將授權(quán)解釋為是一種讓個體知覺問題根源,并付諸行動的過程。Simmons與Personu也認(rèn)為,授權(quán)是一種讓人們有能力主宰環(huán)境和做出決策的過程[7]。從構(gòu)成要素看,授權(quán)與權(quán)能(power)及無權(quán)(powerlessness)密切相關(guān)。

1.2.1 權(quán)能 權(quán)能是指人們對外界的控制力和影響力,強調(diào)的是人們對他人、組織或社會的擁有、控制和影響。張時飛博士將它們界定概括為3種方法的定義:①個人權(quán)能,即得到某人需要的東西的能力;②社會權(quán)能,即影響其他人如何思考、感受、行動或信任的能力;③政治權(quán)能即在社會系統(tǒng)如家庭、組織、社區(qū)和社會中,影響資源分配的能力[8]。再從心理學(xué)角度上看,權(quán)能不僅表現(xiàn)為一種客觀的存在,而且表現(xiàn)為人們的一種主觀感受,即權(quán)能感,它可以促進(jìn)人們的自我概念、自尊、尊嚴(yán)感及重要感的提升,需指出的是權(quán)能存在于案主之中而非案主之外。

1.2.2 無權(quán) 無權(quán)是和權(quán)能相對的。如果說權(quán)能意味著上述所說的諸種能力的話,那么無權(quán)首先表現(xiàn)就是缺乏這些能力,其次表現(xiàn)為無權(quán)感,即心理上的無力感、無助感、疏離感、失去自控感、缺乏“個人效能感”[9]。帕森斯等指出,當(dāng)個人感到無權(quán)時,他們會把這種感覺內(nèi)化并逐漸把自己看作是無助的,因而指責(zé)和貶低自己,形成一種無權(quán)感[10]。當(dāng)這些負(fù)面自我概念或消極的自我價值觀經(jīng)過內(nèi)化并整合進(jìn)個體的發(fā)展經(jīng)歷中時,個體的無權(quán)感就會更趨惡化,此時授權(quán)就顯得尤為必要。

1.2.3 授權(quán) 關(guān)于授權(quán)概念的界定是有異議的,因為不同領(lǐng)域采用授權(quán)的過程及所要達(dá)到的目標(biāo)是不一樣的。斯威夫特(Swift)和萊文(Levin)認(rèn)為,授權(quán)是一種精神狀態(tài)、一個過程以及一個目標(biāo)。周林剛[6]認(rèn)為,激發(fā)權(quán)能(授權(quán))的內(nèi)涵為:第一,作為一種理論與實踐,激發(fā)權(quán)能致力于分析權(quán)力(權(quán)能)、無權(quán)等議題以及它們怎樣有利于解決個人、家庭及社區(qū)問題。第二,作為一種目標(biāo),激發(fā)權(quán)能旨在增加處于弱勢地位的個體或群體的權(quán)能。第三,作為一個過程,激發(fā)權(quán)能可以從個人、人際和社區(qū)等介入層面。第四,作為一種社工的理念,激發(fā)權(quán)能通過一些介入方法最終實現(xiàn)助人自助。第五,激發(fā)權(quán)能作為一種心理行為,反映的是人們的精神狀態(tài)。值得注意的是授權(quán)并不是工作者賦予案主權(quán)能,而是挖掘或激發(fā)案主的潛能。在健康照顧方面,授權(quán)是指使病人在做出影響他們健康的決定和行動時能獲得更好控制權(quán)的一個過程,它與社會、文化、心理等因素有關(guān),在這過程中病人可以表達(dá)他們的需求及所關(guān)心的事,能參與制定決策,能參加符合他們需求的相關(guān)政治、文化、社會等的活動[11]。授權(quán)的內(nèi)容包括:①認(rèn)識自身的生活狀況、長處和需要;②增強自尊;③減少消極情緒;④自我決策;⑤提升自我效能;⑥激發(fā)個人建立正性健康行為的驅(qū)動力;⑦提高解決問題的能力:⑧建立良好的人際溝通能力;⑨改善環(huán)境[12]。因此,授權(quán)在于挖掘或激發(fā)病人的潛能以達(dá)到掌控其生活的一種過程,并使病人處于自尊、良好自我效能及對生活控制感的一種精神狀態(tài)。

2 以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育研究現(xiàn)狀

2.1 國外對以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育研究現(xiàn)狀 通過國外學(xué)者近20年的研究已經(jīng)表明,以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育與促進(jìn)病人健康顯著相關(guān)。1995年,Anderson等[13]選取了64例2型糖尿病門診病人為研究對象進(jìn)行隨機對照研究,實驗組22例接受6周以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育,主要目的是提高病人的社會心理應(yīng)對能力,即制定切實可行的目標(biāo)、克服障礙、解決問題、管理因糖尿病引起的壓力、獲得社會支持、提高及保持自我照顧的動機等。教育結(jié)束后隨訪6周,并用糖尿病態(tài)度量表、糖尿病照顧量表及自我效能量表評價教育前、教育后及隨訪后的效果,結(jié)果表明治療組獲得了較高的自我效能以及較好的血糖控制,對糖尿病的治療和管理也產(chǎn)生了積極的態(tài)度。通過研究認(rèn)為,越是給予病人選擇的自由與表達(dá)的機會,病人就越愿意去選擇適合自己的糖尿病照顧目標(biāo)。Robert等[14]對239名非裔美國人進(jìn)行6周以問題為基礎(chǔ)的授權(quán)教育干預(yù),每次課程內(nèi)容包括5個部分:總結(jié)糖尿病目標(biāo)控制成功的經(jīng)驗,分析失敗的原因;討論由于糖尿病引起各種壓力以及所產(chǎn)生的影響;共同分析在集體討論中所產(chǎn)生的各種問題;教育者回答臨床問題;發(fā)放資料并解讀。該實驗用授權(quán)量表、糖尿病態(tài)度量表、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)分別評價教育前、教育后、隨訪6個月后、隨訪1年后的效果,結(jié)果表明病人的糖化血紅蛋白、血脂、血壓、授權(quán)狀態(tài)及糖尿病態(tài)度都顯著得到改善。教育前糖化血紅蛋白為(8.41±2.04)%,1年后為(8.01±1.87)%(P<0.001);糖尿病授權(quán)量表得分教育前為(3.97±0.73)分,1年后為(4.17±0.64)分(P<0.001);積極態(tài)度教育前得分為(3.47±0.86)分,1年后為(3.69±0.86)分(P=0.013)。關(guān)于支持系統(tǒng)方面的授權(quán)研究如Florian等[15]對88例幼年糖尿病病人的母親用家庭授權(quán)量表、自尊量表及行為問卷量表探討母親的授權(quán)狀態(tài)對病人治療依從性和代謝控制的影響,研究證明,母親的授權(quán)狀態(tài)可以提高病人的依從性和代謝控制。還有Viklund等[16]對3組實驗對象即1型青年糖尿病病人伴有父母組、父母組、1型青年糖尿病病人組進(jìn)行為期6周的授權(quán)模式教育,結(jié)果第1組糖化血紅蛋白在干預(yù)后1年、2年都顯著下降,從8.9%下降到7.6%。同時在Forlani等[17]對90例1型糖尿病病人進(jìn)行教育干預(yù)也顯示,以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育可以促進(jìn)1型糖尿病病人的心理健康及與疾病相關(guān)的生活質(zhì)量。可見授權(quán)理論在糖尿病教育中顯示出了巨大的理論優(yōu)勢,具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.2 國內(nèi)糖尿病教育中授權(quán)理論的應(yīng)用現(xiàn)狀 我國對于授權(quán)理論在糖尿病教育方面的研究甚少。作者在CBM數(shù)據(jù)庫中僅查詢到1篇關(guān)于應(yīng)用授權(quán)理論對2型糖尿病病人、糖調(diào)節(jié)受損病人實施行為改變的研究論文,即牟利寧對28例初診為2型糖尿病的病人及26例糖調(diào)節(jié)受損病人實施為期1年的授權(quán)教育,教育過程分5個步驟:明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃、評價結(jié)果,共設(shè)置5次以上課程,內(nèi)容包括介紹總的課程內(nèi)容和授權(quán)理論原則,幫助他們建立糖尿病自我管理的能力,填寫評估調(diào)查表以明確問題。結(jié)果表明,授權(quán)教育可主動糾正可控制的不健康生活方式,取得行為改變的目標(biāo);能夠明顯降低血糖、血壓、體重、腰臀比等糖尿病危險因素,升高脂聯(lián)素,能更好地逆轉(zhuǎn)和改善糖尿病。除牟利寧外,在我國實施糖尿病授權(quán)教育的還有香港Vivian[18]在上海選擇20例2型糖尿病病人進(jìn)行隨機對照研究,對照組不予任何教育干預(yù),實驗組實行6周的集體授權(quán)教育,每周1次,每次2 h。教育內(nèi)容包括參與者的相互認(rèn)識、糖尿病知識分享、情緒管理、制定目標(biāo)、分享成功的經(jīng)驗等,評價指標(biāo)為血糖及生活質(zhì)量。研究表明,實驗組病人的血糖平均值從18.44 mmol/L降至12.25 mmol/L,SF-36量表的各維度都得到改善。但是該研究樣本太少,且沒有后續(xù)較長時間的跟蹤隨訪。由于人口學(xué)特點、疾病情況、社會心理因素等的不同,糖尿病人群特點具有差異性[19,20]。因此,面對不同地區(qū)、不同糖尿病人群的特點以及目前我國糖尿病病人自我效能不高、生活質(zhì)量普遍低下的情況,國內(nèi)實施糖尿病授權(quán)教育所產(chǎn)生的效果是否和國外研究的相一致,該理論是否適用于我國糖尿病人群尚有待多中心、大樣本、長時間的研究。

2.3 以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育的評價工具 以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育是為了幫助病人識別自身的需求、目標(biāo)、價值以及可以幫助他們實現(xiàn)目標(biāo)的資源,提高他們的知識、技能及自我意識,建立良好的疾病照顧態(tài)度等,從而使他們有責(zé)任和能力為自己做出與疾病相關(guān)的健康決定。顯然用自行設(shè)計的問卷或血糖、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)來評價教育的效果是不充分的。因此,1991年密西根大學(xué)Anderson等研制了糖尿病自強能力量度表(diabetes epowerment scale,DES),共 37個條目,主要評價與糖尿病相關(guān)的社會心理自我效能。2000年Anderson等[21]又將原量表(DES- 37)在357例糖尿病病人中進(jìn)行評定,最終將量表精簡為28個條目,Cronbach's α系數(shù)為0.96。該量表主要分3個方面:管理社會心理方面(Cronbach'sα系數(shù)為0.93)包括管理壓力、獲得支持、自我激勵、做出與糖尿病照顧相關(guān)的決定的認(rèn)識能力;評估不滿意度及改變的準(zhǔn)確度方面(Cronbach'sα系數(shù)為0.81)包括對糖尿病自我管理中不滿意方面的認(rèn)知能力,對將在什么時候做出改變計劃的認(rèn)知能力;制定及達(dá)到目標(biāo)方面(Cronbach'sα系數(shù)為0.91)包括制定切實可行的目標(biāo)、克服障礙及達(dá)到目標(biāo)的認(rèn)知能力。2002年臺灣郭寶蓮將28條精簡版量表通過雙向翻譯成中文,并在67例2型糖尿病病人中測試信度,結(jié)果 Cronbach's α系數(shù)為0.8。2003年香港Ann等[22]將DES-37量表通過雙向翻譯并結(jié)合對12例被測者90 min～120 min的訪談結(jié)果確定中文版糖尿病自強能力量表的各條目,同時在207例糖尿病病人中進(jìn)行測試,最后研制了符合中國人群的中文版糖尿病自強能力量表(C-DES-20),Cronbach'sα系數(shù)為0.86。該量表由5個方面組成即克服障礙、做出適當(dāng)決策、達(dá)到目標(biāo)、獲得支持及壓力應(yīng)對能力。另外,Kettunen等[23]研制了 ESPC量表,用來評價教育者授權(quán)技巧的執(zhí)行情況,從而使教育者始終按照授權(quán)的步驟及目標(biāo)與病人進(jìn)行溝通。

3 以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育原則

Martha等[24]指出,授權(quán)理論應(yīng)用于糖尿病教育的兩個假定前提是:①糖尿病病人在糖尿病治療中有能力去做出重要的和復(fù)雜的決定;②病人才是經(jīng)歷糖尿病治療過程的主體,治療結(jié)果直接作用于病人,他們有權(quán)利和責(zé)任成為糖尿病自我照顧的主要決策者。在理解上述前提假設(shè)的情況下教育者還需遵循以下3個原則:①教育者必須交出在協(xié)作式教育過程中的控制權(quán),創(chuàng)造一種能促進(jìn)理解彼此間的信仰、價值觀及期望的環(huán)境;②教育者須與病人相互尊重與信任;③教育者無法授予病人權(quán)能,因為權(quán)能存在于個體內(nèi),所以只是提供一種環(huán)境激發(fā)病人的權(quán)。

4 以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育特點

以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育模式之所以成為近20年的研究熱點,是因為其具有適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的四大特點:其一,以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育模式充分尊重人的能力與責(zé)任。傳統(tǒng)的健康教育是對病人進(jìn)行勸導(dǎo),使他們按照教育者的要求去實施,其給予知識與技能的重點是使病人去實施已經(jīng)被教育者制訂好的計劃,這樣反而降低了病人自我照顧的動機,減少了做出自由選擇的機會,使得我們關(guān)注健康教育的效果主要集中在病人的遵醫(yī)行為方面及與疾病和健康相關(guān)的生理指標(biāo)。但是以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育是在尊重病人的能力與責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,它意在激發(fā)病人自我健康照顧的動機,擴大他們能做出自由選擇的機會[25]。其二,是一個相互協(xié)作的教育方式。教育者的角色是協(xié)作者,而非命令指示者,教育者積極鼓勵病人參與討論及表達(dá)意愿,協(xié)助病人學(xué)會分析問題、解決問題及如何獲得支持,從而提高他們的社會心理應(yīng)對能力。病人的角色是糖尿病自我管理的專家、制定目標(biāo)的決策者,在與教育者的討論中尋求支持、獲得解決問題的辦法,最后制定符合自己意愿的正確目標(biāo)和計劃。其三,教育具有系統(tǒng)性和連貫性。傳統(tǒng)的干預(yù)計劃與參與者的個體需求之間相互脫節(jié),經(jīng)常會導(dǎo)致很高的退出率。相反,以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育則要求病人主動與教育者溝通,教育者始終圍繞病人的問題展開教育,協(xié)助他們尋找解決問題的辦法,共同制定個體化的切實可行的目標(biāo),雙方始終保持信息反饋與決策調(diào)整。其四,注重教育的過程,而不是教育成功或失敗的結(jié)果。這一特點也是授權(quán)本質(zhì)屬性的要求,即授權(quán)是一種讓人們有能力主宰環(huán)境和做出決策的過程;讓個體知覺問題根源,并付諸行動的過程。

5 小結(jié)

與傳統(tǒng)糖尿病教育相比,以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育是在充分尊重病人的責(zé)任與能力的前提下開展的,它要求教育過程應(yīng)始終以病人為中心,教育者主要是對行為改變的過程予以充分的關(guān)注,幫助病人學(xué)會控制自己的行為和培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力,與病人共同制訂符合個體的正確策略。國外對以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育已經(jīng)進(jìn)行了深入的研究,并研制了特定的評價工具,使得該理論應(yīng)用研究更科學(xué)、更規(guī)范。但國內(nèi)對此方面的研究甚少,就目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一有效的糖尿病教育模式,如何積極引用國際上先進(jìn)的教育方式進(jìn)行本土化探討來拓展我國糖尿病教育模式的內(nèi)容和方法,仍是我們今后的研究課題。

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