腦磁圖聯合視頻腦電圖定位治療難治性癲癇病人的圍術期護理

潘金玉,吳國材,鮮繼淑

根據流行病學統計,我國癲癇發病率為0.5%～1.0%,其中20%～30%通過正規抗癲癇藥物治療2年以上不能控制臨床發作癥狀者,發展成為難治性癲癇,需進行外科手術治療。影響手術療效的關鍵在于致癇灶的準確定位[1]。腦磁圖是一種新的癲癇灶定位方法,與傳統腦電圖不同的是,它可以探測來自神經細胞內樹突電流產生的電磁信號,不受顱骨等傳導介質影響,采集的信號不失真、無衰減,與核磁共振成像(MRI)數據疊加、融合生成磁源性影像(MSI),能對電流源的方向、位置、強度行三維空間定位,解析度達毫米級,時間分辨率達毫秒級[2]。我院2006年12月-2009年10月通過腦磁圖聯合視頻腦電圖精確定位后,對73例難治性癲癇病人實施外科手術治療,療效滿意。現將圍術期護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共73例,男 58例,女 15例,年齡4歲～62歲,平均36.7歲。單純部分性發作5例,單純部分性發作繼發全身強直陣攣性發作11例,復雜部分性發作14例,復雜部分性發作伴全身強直陣攣性發作13例,全身強直-陣攣性發作9例,強直性發作4例,陣攣性發作5例,肌陣攣性發作2例,失張力發作 1例,失神發作 9例。臨床發作2個月至 25年,發作頻率每個月5次至每日100余次。

1.2 腦磁圖與視頻腦電圖術前定位 采用加拿大CT F151導腦磁圖對病人行術前磁源描記,腦磁波數據結合MRI數據采用等效電流偶極子模型和合成孔徑磁力計法行磁源分析,并結合磁源性影像定位致癇灶。采用加拿大132導stellte視頻腦電圖(V-EEG)對本組病人行長時程36導或/和64導檢查,其中52例同時加做蝶骨電極描記,檢查期間要求捕獲1次以上的臨床發作,描記時間10 h～72 h。

1.3 手術方法 根據檢查結果并結合病史、臨床表現綜合分析定位致癇灶,術中采用磁源性影像導航技術導向,并在ECoG監測下行外科手術治療。其中8例行一側顳葉前部切除,15例行一側顳葉前部切除加選擇性部分海馬和杏仁核切除,3例致癇灶切除加多處皮質軟膜下橫纖維切斷術(MST),19例病灶、致癇灶切除加皮層低功率電凝熱灼術,3例致癇灶切除加胼胝體切開術,2例行一側額葉切除,5例一側額葉加顳葉前部切除,1例行右側大腦半球切除,17例行病灶、致癇灶切除術。

2 結果

術后隨訪6個月～12個月,39例臨床癥狀完全消失,21例臨床發作改善顯著,6例臨床發作改善較顯著,7例臨床發作改善較差或無效。術后出現無動緘默綜合征2例,2周內恢復正常,1例病人出現神經功能缺失。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于長期癲癇發作以及服用抗癲癇藥物影響,癲癇病人普遍存在一定程度的智力和人格障礙,病人易產生恐懼、焦慮、憤怒、緊張、自卑等心理,甚至還伴有情緒波動、煩躁、抑郁等精神癥狀。由于長期受疾病折磨,病人及家屬都普遍存在著對手術較高的期望,對于疾病與手術不能夠科學的認識。護士通過病史詢問,并對病人智力、心理、精神狀態進行評估,了解病人的整體狀況。根據病人及家屬的文化程度,利用多種形式使其對該疾病的特點、治療和預后的情況進行了解,通過正面效果引導,幫助病人及其家屬盡快面對疾病,調整心態,在正確認識疾病與手術的基礎上,以積極的態度配合治療。

3.1.2 檢查前準備 為了提高致癇灶檢出的陽性率,減少藥物的抑制作用,在腦磁圖與視頻腦電圖檢查前3 d需停用抗癲癇藥,為了誘發癲癇發作,部分病人甚至需要在檢查前行睡眠剝奪。護士應及時與病人和家屬溝通,告知停藥是誘導癲癇發作以便檢查成功,查出癲癇源灶,為手術定位提供有力證據,讓病人有更好的心理準備。在停藥期間病人多臥床休息,專人看護,不能單獨外出或如廁。此外,床旁放置吸氧裝置和各種安全設施,如頭部放靠墊、加床擋以免癲癇發作時摔傷,盡量避免各種誘發因素,減少癲癇發作。監測前1 d做好病人頭皮準備,遵醫囑理發或洗頭,不用任何護發品,保證電極與頭皮接觸良好,以免增加頭皮電阻影響判斷結果。

3.1.3 腦磁圖檢測的護理 腦磁信號微弱,在磁屏蔽室才能進行檢測,由于受金屬偽影影響較大,在檢查時應去除病人所有帶磁性的金屬飾品(包括義齒等)。安裝眼肌電圖,以便在分析過程中消除眨眼與眼球運動的偽影。在眉間與雙側耳前粘附磁敏感定位線圈,方便與MRI結構進行配準融合。在檢查過程中病人應保持頭部穩定,控制頭動范圍在5 mm之內。

3.1.4 視頻腦電圖檢查的護理 發作期腦電圖對于癲癇灶定位具有重要的意義,而癲癇發作具有一定得危險性,所以在檢查室應備開口器、壓舌板、地西泮等搶救藥品和器材。在監測期間密切觀察癲癇發作頻率、強度,詳細記錄抽搐發作部位、順序、次數及持續時間,以便給醫生提供診治依據。遇到全身強直陣攣發作時,立即予以藥物控制。監測期間保持環境安靜,盡量避免人為的干擾因素。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 密切觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓的變化。保持頭部抬高15°～30°,持續低流量吸氧,注意觀察引流與傷口狀況,加強安全防護,保持環境安靜。

3.2.2 并發癥護理

3.2.2.1 顱內血腫 癲癇病人容易出現顱內血腫的原因有幾個方面:由于癲癇手術多采用聯合術式,手術導致腦脊液的丟失較多;顳葉切除或者大塊癲癇灶切除引起顱壓降低;頑固性癲癇病人長期服用抗癲癇藥物,肝功能與凝血功能一般較差。顱內血腫一般發生在術后24 h之內,在病情觀察中應格外注意意識與瞳孔變化,發現問題及時復查CT,以免延誤治療。

3.2.2.2 癲癇發作 雖然手術切除了致癇灶,但病人手術早期往往容易出現癲癇發作,這是由于顱腦術后腦水腫、手術創傷及感染等原因導致腦組織缺氧,皮層運動區受激惹所致。由于術后病人麻醉清醒程度不佳,出現癲癇發作對病人影響很大,一般采用靜脈抗癲癇藥物預防發作。一旦癲癇發作,首先將病人取平臥位,及時清除呼吸道分泌物,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,同時替病人松開領口和褲帶,并放入口咽通氣管,給氧,4 L/min。強直期病人因全身肌肉收縮,牙關緊閉,將壓舌板包裹多層紗布插入上下牙之間,防止舌咬傷。立即靜脈注射丙戊酸鈉、地西泮等藥物。發作期間不要用力壓迫抽搐肢體,避免由于肢體抽搐引起骨折或脫位。

3.2.2.3 緘默綜合征的護理 部分胼胝體切開的病人術后會出現緘默綜合征,表現為對外界無反應,不能自主進食,這是由于胼胝體切開造成大腦失聯合所致,一般在2周內恢復。當緘默綜合征出現時,應加強翻身、叩背、吸痰,防止發生肺炎。留置胃管,行管喂飲食,保證胃腸營養攝入。

3.3 出院健康教育 癲癇術后應繼續應用抗癲癇藥物治療,一般仍應堅持服用2年左右,根據發作情況及腦電圖變化,在醫生指導下調整藥物。術后突然停藥往往會影響手術的療效。但部分病人術后不愿繼續服用抗癲癇藥物,護士應盡可能做好病人及家屬思想工作,以保證出院后能得到較好的康復。要病人主動做到幾點:保持良好情緒,生活要有規律,避免過度勞累;明確長期規律服藥的重要性,在醫生指導下進行用藥,不可自行停藥、換藥、加量、減量以免復發;定期復查肝功能、血常規以及血藥濃度;注意安全,避免攀高、游泳、駕駛車輛,反復癲癇發作者,不宜單獨外出。

[1] 婁平陽,張建國.難治性癲癇的術前評估及手術療效[J].立體定向和功能神經外科雜志,2008,21(3):176-181.

[2] 吳國材,李梅,吳南.腦磁圖、視頻腦電圖在癲癇術前評估中的應用[J].第三軍醫大學學報,2009,31(11):1080-1083.