淺析我國不合理用藥原因及對策

曲桂霞,任祖學,王 晶

(佳木斯大學附屬第一醫院藥劑科,黑龍江 佳木斯 154003)

世界衛生組織(W TO)把合理用藥定義為:患者接受的藥物適合臨床需要,藥物的劑量符合患者的個體需要,療程足夠、藥價對患者及其社區最為低廉。它包括四個環節:正確選藥,劑量適當,正確給藥方法 ,合理聯合用藥。違反安全、有效、經濟的綜合用藥目標就是不合理用藥。WTO提供的資料表明,全球有1/3的患者死因為不合理用藥[1]。結合我國當前的實際情況,針對醫院常見的不合理用藥原因以及對策做了幾點總結,供臨床參考。

1 不合理用藥的主要表現

1.1 用藥方法不合理

如使用青霉素時不了解其抗菌特點或為了方便,大劑量單次給藥,1d劑量1次靜滴 ,青霉素 G在體內的代謝及排泄極快,其半衰期僅為0.65～ 0.7h[2],靜注后3～ 4h約90%的藥物已排泄,6h后血藥濃度已低于最低抑菌濃度且該藥的抗菌后效應短,大部分時間機體內細菌不受藥物控制,達不到抗菌效果。應每日劑量分3～ 4次,每次以適當溶媒1h內滴完。臨床還有將注射用頭孢他啶6g或注射用頭孢替唑2g 1d一次靜脈滴注,它們同屬時間依賴性抗生素,應根據其在體內的代謝及排泄速度及半衰期給藥 ,應1d 2次給藥。

1.2 用藥劑量不合理

在給藥劑量中,抗生素的應用劑量過大問題最為突出,一些醫生在抗感染治療中急于求成,不適當地增加劑量,使藥物蓄積而導致不良反應,增加了細菌的耐藥性,嚴重者可能出現菌群失調、二重感染[3],如羅紅霉素 150mg日三次口服,劑量偏大,羅紅霉素除具有半衰期長的特點外,還具有較長的抗菌后效應,臨床中可采用每日1次的安全有效的給藥方案[4]。

1.3 給藥時間不合理

某些藥物給藥時間不合理,如頭孢克洛、阿奇霉素以及多潘立酮等 ,餐后服用使其吸收減少,血藥濃度降低,故應在餐前服用。而阿司匹林 ,黃連素應在飯后服用,以避免胃腸道反應;強的松片 10mg口服每日 3次長期給藥:人體內激素分泌具明顯的晝夜節律,長期應用糖皮質激素類藥時,應采用早晨一次給藥或隔日早晨8時一次給藥的辦法,可減輕對下丘腦-腎上腺皮質系統的反饋抑制而減少腎上腺皮質功能下降,甚至皮質萎縮的不良后果,而療效并不降低[5]。

1.4 選藥不合理

醫師對藥物知識了解不全面,沒有根據患者的具體情況與藥物的適應證正確選用藥物。如孕婦給地西泮可引起胎兒慢性中毒,產生中樞抑制,凝血功能障礙等[6]。肝功能不全者使用紅霉素等大環內酯類、解熱鎮痛藥類如阿司匹林、消炎痛等,可加重毒性反應、出血傾向。腎功不全者使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類。兒童用氟喹諾酮類藥物,有實驗表明氟喹諾酮類可直接損害幼齡動物的軟骨,遠期影響骨代謝和發育,一般12歲以下兒童禁用。甲硝唑或替硝唑對某些動物有致畸作用,可透過胎盤達到胎兒體內,并能從乳汁中排泄[7],故孕婦及哺乳期婦女禁用。

1.5 重復用藥

近年來,隨著耐藥菌株日益增多,醫生常用多種抗生素聯合應用,以期達到良好抗菌效果。同一張處方開同一類的抗生素或開具成分相同的藥物,如阿奇霉素片和克拉霉素膠囊同屬于大環內酯類抗生素,作用機制相同,合用相互拮抗使藥效不會強于單用,而且會增加不良反應的發生率。丁胺卡那和慶大霉素,尼莫地平和氟桂利嗪膠囊,相同的藥理作用的藥物重復使用,加重了藥物的不良反應,而沒有擴大抗菌譜或增加療效,但極易引起細菌耐藥性增高,也應予以高度重視[8]。

1.6 不合理聯合用藥或配伍

聯合用藥的目的是增強療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產生,從而達到治療的目的。臨床上有將速效殺菌藥物和速效抑菌藥物聯用,如青霉素 G與磷酸克林霉素合用的現象,青霉素 G為繁殖期殺菌劑,磷酸克林霉素為速效抑菌劑,兩藥合用時,由于速效抑菌劑使細菌迅速處于靜止狀態,青霉素 G難以充分發揮其繁殖期殺菌作用,而使藥效下降。維生素 C同氨茶堿配伍,可促使其氧化而減效。西咪替丁同硫糖鋁合用,硫糖鋁在胃酸作用下生成一種保護胃黏膜的物質,而西咪替丁抑制胃酸分泌,二者合用可減少西咪替丁的吸收。含有氨基的異煙肼與含有醛基的維生素 B6合用,可發生縮合反應加速維生素 B6在尿中的排泄,造成維生素 B6缺乏癥。羅紅霉素與克林霉素作用機制類同,主要在于抑制細菌細胞肽鏈延長和蛋白質的合成。由于二者競爭核糖體上的結合位置,而且前者親和力大于后者,影響其抗菌作用,兩藥不宜合用。依替米星與克林霉素合用,二者均有神經肌肉接頭阻斷作用[9],聯合使用對神經肌肉傳導抑制加重,對重癥肌無力患者會引起呼吸肌抑制,導致嚴重后果。臨床醫生應值得重視。

2 原因分析

2.1 醫師方面原因引起的不合理用藥

我們現在處在科技飛速發展的時代,新、特藥不斷研制成功應用于臨床,醫師很難及時、有效、全面地獲取相關信息,由于受個人專業水平限制,用藥缺乏臨床藥師的指導,僅由自己所掌握的藥學知識和臨床經驗來決定。片面追求療效,擔心承擔醫療風險預防性用藥,按患者的要求給藥,錯誤地認為新藥、貴藥效果就越好,不加選擇地使用藥物,甚至數種藥物聯用。一些醫生受經濟利益的驅使,不顧患者病情的需要開大處方,甚至濫用藥,結果導致藥源性疾病增加,不良反應增多,細菌的耐藥性增加,嚴重地影響了藥品的合理使用。

2.2 藥師方面原因引起的不合理用藥

由于我國臨床藥學的發展剛剛起步,臨床藥學服務工作開展力度不夠。很多醫院的臨床藥師還沒有真正走入臨床指導用藥,只是簡單的門診用藥咨詢,藥師仍按處方發藥,在整個臨床用藥過程中沒有參與藥品合理使用的指導,不能嚴把用藥的質量關,未向患者詳細解釋藥品的性能和使用方法。

2.3 患者方面原因

患者不良用藥行為的表現是多種多樣,如文化水平低理解能力差,年齡大記憶力減退,體質弱不能耐受藥物不良反應等。大部分患者合理用藥知識匱乏,身體不適時常擅自給自己當醫生 ,自行選藥,不遵守醫生確定的藥物治療方案,癥狀好轉就擅自停藥。或者對一些藥品持懷疑態度,拒絕用藥或不遵醫囑擅自改藥,用藥的依從性很差是不合理用藥的主要原因。

2.4 社會方面原因引起的不合理用藥

目前,我國的藥品管理秩序較為混亂,假冒、偽劣藥品屢禁不止,藥品廣告管理不規范,容易對醫師、藥師和患者產生誤導,造成不合理用藥。我國現有體制使以藥養醫成了普遍現象,藥品收入占醫院總收入的50%以上,為不合理用藥推波助瀾。

3 防止不合理用藥的對策

3.1 加強國家宏觀管理,加大對藥物使用的政策干預。我國相繼頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規性文件與指導原則。加大國家基本藥物政策的推行力度,并推進醫療保險制度的改革,規范醫療行為,保障患者用藥安全。

3.2 醫院管理方面重視。加強醫德醫風和規章制度建設,加快醫療改革進程,切斷藥品與醫療機構的利益關系。建立醫院藥事管理委員會,加大其管理和監督職能,把好合理用藥關。

3.3 開展藥物不良反應宣傳、監測和藥物咨詢服務。通過多種形式向醫患提供各層次、全方位的藥物知識宣傳。設立藥物咨詢處,由臨床藥師受理藥物相關知識的咨詢。通過藥物咨詢服務工作,提高患者的依從性。由專人負責不良反應監測,收集不良反應案例并上報不良反應監測中心。把以往的臨床藥學工作局限于簡單的門診用藥咨詢服務發展為開展藥物安全性檢測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察,收集、整理、分析、反饋、藥物安全信息;對藥物治療進行監控,以確保用藥的安全合理。

3.4 醫生、藥師增強合理用藥意識提高臨床醫師職業道德,提高合理用藥意識和治療學水平,加強對藥物知識的全面了解,做到熟悉每種藥物的作用、用法、不良反應及藥物的相互作用。嚴格執行我國衛生部頒布的《處方管理辦法》,開處方和藥劑師調劑處方時應當遵循安全、有效、經濟的原則,開處方和調配藥品者必須具有相應的技術資格。杜絕經濟效益的誘惑。虛心接受臨床藥師的建議,使藥物在疾病的治療中充分發揮其應有的療效。充分發揮臨床藥師的作用,積極參加臨床用藥指導,對藥物治療提出建議;同時改變服務觀念。提高與醫患的溝通能力,達到互相認同,緊密合作。臨床藥師通過參與查房、會診、搶救、病案討論等,及時向臨床推薦和介紹新藥及藥物信息,解答醫護人員提出的有關藥物治療相互作用、配伍禁忌及藥物不良反應等方面的問題,協助醫師調整病人用藥劑量或給藥間隔。防范因藥物知識的不全面而造成的不合理用藥。推進用藥的安全性、有效性、適用性和經濟性。

不合理用藥的情況是由多種原因造成的,醫院管理部門通過制訂相應制度和措施,為臨床用藥提供有效的指導和監測,加強對合理用藥監管,加大藥物知識宣傳,提高醫生、藥師和護士的相關知識和水平,提高患者的用藥依從性,使藥物在疾病的治療中充分發揮其應有的療效。只有醫院與全社會的共同努力與關注,才能夠加快臨床用藥科學化、合理化。才能確保患者合理用藥,安全用藥、放心用藥。

[1]王青,王育琴,李少麗,等.合理用藥國際指標多中心干預研究[J].中國藥學雜志,2002,3:233

[2]羅柳榮.我院門診抗生素使用調查分析 [J].廣東醫學,2001,11(5):60

[3]顧覺全.抗生素的合理應用 [M].上海:上海科學技術出版社,2004,200,228

[4]李景蘇,蔡長春,馮超英.抗生素后效應在臨床給藥方案中的合理用藥 [J].醫藥導報,2004,23(1):58-59

[5]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學 [M].第16版.北京:人民出版社,2004,623

[6]張建平,王義良主編.婦產科藥物手冊 [M].第 1版.北京:科學技術文獻出版社,2000,210

[7]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學 [M].第16版.北京:人民衛生出版社,2007,111

[8]張毅,陳志東,張劍萍,等.我院門、急診處方的用藥合理性抽查與分析 [J].中國藥業,2005,14(5):58-59

[9]戴自英,劉裕昆,汪復.實用抗菌藥物學 [M].第2版.上海:上海科學技術出版社,1998,59～223