1例血漿置換聯合連續血液凈化搶救輸血性溶血病人的護理

陳 湘,郭曉霞

血漿置換(TPE)是通過血漿分離裝置,利用體外循環的方法將血漿分離并濾除,棄去病人的異常血漿,然后將血液的有形成分及所補充的置換液回輸到體內。連續性血液凈化(CBP)是所有連續、緩慢清除機體過多水分和溶質,對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術的總稱?，F將TPE聯合CBP搶救輸血性溶血病人的護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,38歲,體重60 kg。病人以發現蛋白尿5年,腹瀉嘔吐5 d,無尿1 d于 2月 18日入院。因誤將 A型血輸入病人(O型)體內大約60 mL,主訴畏寒、寒戰,立即停止輸血,查體:心率105/min,體溫38.5℃,血壓134/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。立即吸氧(3 L/min),給予地塞米松10 mg靜脈推注,約30 min后由急診120送入血液凈化中心搶救治療,急查尿素 16.90 mmol/L 、肌酐 376 μmol/L、尿酸 540.0 μmol/L、鉀3.40 mmol/L、白細胞 8.33×109/L、紅細胞 2.73×10 12/L 、血紅蛋白87 g/L、pH7.46,HCO-324.0 mmHg,初步診斷:急性溶血性腎衰竭。出院相關檢查結果:尿素10.21 mmol/L、肌酐119.2μmol/L、尿酸608μmol/L、鉀 4.3mmol/L、鈉139.7 mmol/L、氯111.1 mmol/L、總二氧化碳13 mmol/L、紅細胞4.04×1012/L、血紅蛋白122 g/L。

2 搶救

立即以12號雙腔管行頸內靜脈管置建立血管通路,TPE治療:機器采用 Plasauto IQ21,濾器選用 OP-08,血漿置換量為50 mL/kg,置換總量3 L,同時向體內輸入等量的置換液3 L,前1 000 mL為代血漿(羧甲淀粉),后2 000 mL為新鮮冰凍血漿。普通肝素抗凝,首量肝素50 U/kg,隨后以1 000 U/h的速度輸入。治療持續 120 min后結束。接著予以CBP治療以糾正腎功能不全所造成的水潴留、酸中毒、電解質紊亂。用德國貝朗Diapact CBP機,采用CVVH方法,置換液采用南京軍區總醫院腎臟病研究所配方配置,置換液量3 000 mL/h,后稀釋方式輸入,血流速為 160 mL/min～180 mL/min[1]。超濾量根據病人出入量及臨床狀況予以調整。采用無肝素治療,30 min用生理鹽水100 mL～150 mL沖洗透析器以觀察濾器凝血情況。一共行兩次PE治療,第2次于24 h后進行。每日CBP治療12 h。6 d后病人病情穩定,全天尿量1 700 mL。留院觀察1周以后,經醫生同意帶藥出院。

2 護理

2.1 常規搶救和護理 實施常規搶救與護理,如心電監護、吸氧、保暖(用熱水袋熱敷雙側腎區),及時建立臨時中心靜脈通道和外周靜脈通道。中心靜脈置管為血液凈化治療提供血管通路;維持外周靜脈通道,供給各種搶救治療藥物。密切觀察病情并做好搶救記錄,發現問題及時向醫生并遵醫囑給予處理。

2.2 TPE治療的護理

2.2.1 血流動力學并發癥 置換過程若未控制去除量和回輸量的平衡,則可以導致血容量的波動。低血容量的臨床表現為面色蒼白、出冷汗、血壓下降,甚至休克。血容量過多時導致心衰和肺水腫,報告醫生予以抗心衰和抗休克處理。

2.2.2 低鈣血癥 密切觀察有無低鈣血癥,血漿置換量過大,進入體內的抗凝劑枸櫞酸鹽過多時,易引起枸櫞酸中毒,其結合血漿游離鈣,導致低血鈣的發生,以致凝血功能障礙,毛細血管張力減低,血管收縮不良和心機收縮無力等。臨床上表現是手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢等,置換過程如果出現上述癥狀,應立即報告醫生并減慢血漿置換速度,予以補鈣[2]。在治療中采用微量泵將10%氯化鈣20 mL用生理鹽水稀釋成50 mL緩慢推注,速度25 mL/h,有效地預防了低鈣血癥的發生。

2.2.3 過敏反應 觀察有無皮膚瘙癢,蕁麻疹的發生,重者為喉頭水腫出現呼吸困難或過敏性休克,常在開始使用血漿作為置換液時用地塞米松,一旦出現休克,需立即停止治療,并按休克處理。

2.3 CBP治療的護理

2.3.1 一般護理 按照醫囑正確的設置各項參數。嚴格的記錄各項出入量(包括尿量,大便,液體入量等),以便控制病人機體出入量平衡。嚴防褥瘡的發生,做好基礎護理。

2.3.2 病情觀察 密切觀察病人各項生命體征,意識、肢體活動及末梢循環情況,特別是血壓的變化。若在治療中出現血壓降低,應立即通知醫生,減慢血流速度,按醫囑暫停超慮、補入液體或使用升壓藥等。另外要密切觀察出血情況,一旦發現原有出血加重或出現新的出血應立即通知醫生并密切觀察生命體征的變化。每日檢測肝腎功能、4 h檢測1次電解質及血氣。

2.3.3 血管通路 暢通的血管通路是保證治療順利進行的先決條件。采用深靜脈置管以保證足夠的血液。透析中避免病人體位改變而影響血流量,如扭頸、不自主地拉扯管子等,造成導管折疊,貼壁甚至脫落。若血流量不足,首先檢查體外因素和體位,經調位動動脈端血流仍不暢時,可以將動靜脈端接口調換,此時深靜脈置管動脈導管作為靜脈回路。治療結束后予肝素封管液封管,肝素與鹽水體積比1:1。導管穿刺點于每天治療結束時換藥1次,注意觀察傷口有無出血、紅腫、分泌物及導管固定情況。

2.3.4 建立凝血應急預案 有效的抗凝治療是成功的關鍵。TPE后,血清纖維蛋白原水平下降80%,凝血酶原和其他凝血因子也下降50%～70%,PT T延長100%[2]。所以在CBP治療過程采用無肝素治療,因此應認真觀察機器的各項壓力監測指標。特別是PBE(濾器前的壓力)靜脈壓和跨膜壓。PBE不僅是壓力監測指標,而且是安全性指標,各種原因導致的PBE過度升高,可以造成循環管路接頭崩裂失血及濾器破膜,如報警需及時干預,降低壓力。仔細觀察濾器兩端蓋內的血液分布是否均勻,濾器纖維顏色有無變深,管路內有無血液分層,靜脈壺的濾網有無血凝塊形成或手感發硬,液面有無泡沫,靜脈壓及跨膜壓有無進行性升高等,判斷濾器是否凝血最直接的方法0.5 h～1.0 h使用生理鹽水或置換液100 mL～150 mL沖洗透析器,預防凝血的發生[3]。

3 討論

本例病人原發病為急性腎衰竭,然而輸血性溶血的危害是由于紅細胞破例碎片造成腎小管的堵塞而出現急性腎衰竭,因此盡可能在早期行血漿置換以阻止紅細胞破裂帶來的鏈級反應,并清除破裂碎片,以防止腎臟的進一步損傷。同時為病人行連續性血液進化以糾正水電解質紊亂。血漿置換與連續性血液凈化是將兩種血液凈化方法的有機的聯合在一起,充分發揮它們各自治療效應,防止病情的進一步惡化。

[1] 黎磊石,劉志紅.北京:人民軍醫出版社,2008:1522-1543.

[2] 王質剛.血液凈化模式與臨床運用[M].北京:科學技術出版社,2008:314-324.

[3] 黎磊石,季大璽.連續性血液凈化[M].南京:東南大學出版社,2004:1.