整體干預治療造影劑大量滲漏致骨筋膜室綜合征的個案研究

賈 靜,仇曉溪

整體干預治療造影劑大量滲漏致骨筋膜室綜合征的個案研究

賈 靜,仇曉溪

CT檢查已廣泛應用于臨床,為了更好地顯示病變范圍和性質,提高微小病變的檢出率,在CT檢查中常使用增強掃描方法,利用病變組織與正常組織之間造影劑的密度差別,不僅能發現平掃時的漏檢病灶,對病變的定位、定性和鑒別診斷都提供了很大幫助。CT增強是在短時間內,大量快速注入高濃度造影劑,對血管沖擊力強,易造成造影劑滲漏至皮下,形成不同程度的軟組織腫脹。我院2009年6月15日1例尿毒癥病人因動靜脈內瘺處動脈瘤行血管CT檢查,在檢查過程中使用數控式高壓注射器注射碘普羅胺注射液370,出現大量滲漏現象,并發左側手掌骨筋膜室綜合征,局部皮膚壞死,引發了醫療糾紛,經積極處理和整體干預,病人于3周后痊愈出院,病人和家屬滿意,避免了醫療糾紛繼續擴大。現介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,65歲。長期血液透析導致右手臂動靜脈內瘺處有兩個約10 cm大小的動脈瘤。于2009年6月15日行血管CT檢查,因病人周圍血管顯露不明顯,CT室護士選擇了手背靜脈,以每秒4.6 mL注射碘普羅胺注射液370,出現造影劑大量滲漏(約50 mL),發現后護士使用硫酸鎂冰濕敷并觀察。外滲后5 h因腫脹、疼痛劇烈急診收住入腎內科病房,當時病人左手背、手掌及手指高度水腫,軟組織表面張力非常高,掌紋消失,疼痛劇烈,活動障礙,手背及手指水皰形成并逐漸融合,皮下淤血,部分表皮出現壞死。院內請骨科、整形外科、血管外科等科室會診,診斷為左側手掌骨筋膜室綜合征,立即在局部麻醉下行左手掌皮膚切開引流術,切開處放3個皮片引流。為促進傷口愈合,術后請造口治療師會診進行傷口處理。病人隔日做1次血液透析,主訴因疼痛影響睡眠和食欲,每日睡眠時間2 h～3 h,每日進食少量稀飯、面條。焦慮量表[1]測定得分判斷為嚴重焦慮。測量身高1.60 m2,體重43 kg,血紅蛋白50 g/L,白細胞總數3.4×109/L。

2 護理難點分析

2.1 身心應激使免疫力低下 病人因慢性腎衰竭、腎性貧血、腎性高血壓20余年,長期受疾病折磨,右手臂又因動靜脈內瘺造成的動脈瘤,隨時有破裂大出血的可能,現在外滲導致左手有壞死、截肢的可能,使病人連續經歷了多次的身心應激。已有文獻表明,長期連續的身心應激使免疫力低下[2],影響創面愈合。

2.2 疼痛與焦慮互為因果 因病人處于尿毒癥終末期,沒有小便,造影劑無法排出,碘普羅胺370為高滲注射液,導致創面高度腫脹,傷口劇烈的疼痛導致病人無法入睡,因此,病人嚴重焦慮,很憤恨,認為自己很倒霉。疼痛和焦慮互為因果,成為影響愈合的重要因素。

2.3 營養缺乏、腎性貧血、白細胞功能異常 長期尿毒癥病人機體免疫低下,容易并發感染。根據身體體重指數測定,身體體重指數<20 kg/m2提示營養不良,病人有重度貧血和白細胞偏低,也成為阻礙創面愈合的全身因素。

3 傷口處理

3.1 傷口評估 病人左側手掌、手背腫脹明顯,手背有50%表皮壞死,創面約6 cm×6 cm,75%為黃色腐肉,25%為紅色組織,手背其余50%表皮均是水皰破潰后皰皮覆蓋,顏色暗紫,手指仍有8個大小不一的水皰,手掌有暗紅色淤斑。傷口大量滲液,為淡血性液體。病人傷口75%黃色腐肉,是提供細菌生長的理想環境。

3.2 傷口治療 采用生理鹽水沖洗創面,清除壞死腐皮,局部消毒抽出水皰里的皰液,以美鹽敷料覆蓋創面,促進大量壞死組織和滲出物的清創過程,外蓋無菌敷料并用彈力繃帶稍微加壓包扎,每日更換1次。經處理4 d后,局部創面100%為紅色,滲液減少,水皰吸收,手掌腫脹逐漸消退,手背仍有明顯腫脹。使用普通型美皮康敷料。根據滲液量,初始為隔日更換1次敷料,后延長為3 d或4 d更換1次,每次處理均按上述流程進行。

3.3 創面療效評價 每次處理創面前,用數碼尺測量創面大小,計算愈合率[1][(原創面面積-現創面面積)/原創面面積×100%],7月4日創面完全愈合,腫脹消退,患肢活動良好。

4 整體干預

4.1 心理護理 在治療過程中,護士主動和病人交流,掌握病人的心理動態后,耐心解釋和安慰,語言溫和、動作輕柔,消除病人緊張情緒,建立良好的護患關系[3]。另外,減痛或無痛的傷口處理也減輕了病人的負性心理,本例結果顯示,處理前病人自訴疼痛計分為10分,濕性處理過程中,疼痛明顯減輕,使病人有良好的依從性,無負性心理應激,加速了創面愈合。動脈瘤處暫予局部彈力繃帶適當加壓包扎,以協助減輕壓力,延緩破裂風險,也使得病人對護理人員更加放心。

4.2 患肢功能鍛煉 骨筋膜室綜合征的病人會因缺血缺氧導致患肢遠端感覺功能減退、消失,指趾活動功能下降,呈屈曲狀。功能鍛煉可以維持及恢復關節功能,預防肌肉萎縮,是避免和減輕后遺癥的重要措施。在病人疼痛和腫脹好轉后,開始指導其進行規律性的手腕活動,滲出明顯減少、腫脹減輕后協助病人行手指關節活動,以防止肌肉粘連和關節僵直,加強血液循環,促進患肢早日康復[4]。

4.3 健康教育 為降低病人術后的恐懼心理,積極配合治療,告知病人使用的造影劑為非離子型,具有低化學毒性和低神經毒性,通過切開減壓已經大部分排出。指導適當抬高患肢,以利血液回流,減少局部組織腫脹。囑病人不要熱敷,因熱敷會使血管擴張,加速體液滲出速度,加重腫脹。另外,為保證病人營養,提供其足夠的熱量,還根據病人的腎小球濾過率指導病人蛋白質的攝入,增加活動量改善病人食欲,維持氮平衡,促進傷口的愈合。

5 討論

現在越來越多的現代化儀器應用于臨床護理,這是當前護理工作發展的必然趨勢,它可以提高護理質量,減少護理工作量,但也加大了護理難度[5]。目前增強CT所采用的是數控高壓注射器,注射造影劑的局部血管要承受相當大的壓力,因此造影劑外滲是增強CT常見的并發癥之一,會造成局部皮膚壞死,繼發感染、壞疽,甚至需要局部皮瓣移植、截肢治療。所以,在選擇靜脈穿刺部位時,要求護士盡可能選擇直徑粗大的血管,以肘正中靜脈、前臂頭靜脈和前臂貴要靜脈為最佳,其次為手背靜脈,以減少局部滲出發生率[5]。對血管條件差的病人應盡量采取套管針,可以減少造影劑外滲發生。對于已經出現滲漏的病人應及時采取有效措施進行治療,減少病人痛苦。骨筋膜室綜合征是肌肉和神經組織因急性嚴重缺血而發生的一系列病理改變,主要為不同程度的肌肉壞死與神經變性,從而引起相應的臨床癥狀或體征。若不及時診斷和處理,可迅速發展為肢體壞死或壞疽[6],造成肢體殘廢甚至危及生命。在本個案中,因為醫務人員操作不慎,造影劑大量外滲導致醫療糾紛。為預防傷口感染,使用了美鹽敷料,它是一種含28%的高滲鹽敷料,能將感染的壞死組織溶解和吸收,促進傷口清創,縮短炎癥期過程,減少機械清創帶來的疼痛,加速傷口愈合;而在后期使用的美皮康敷料,它含有軟聚硅酮粘膠,更換時,不僅保持傷口適度的濕潤環境,還避免損傷新生的肉芽和上皮組織,減少了病人疼痛、出血等不適,減痛或無痛的操作減輕病人的負性心理。另外,還通過心理調適、營養與運動指導調動了病人的主觀能動性。經過整體干預,病人積極配合治療,使整個創面治療過程成為一種護患互動的主動過程,不僅對創面愈合起到了促進作用,也緩解了醫療糾紛,并為下一步動脈瘤積極的治療奠定了基礎。

[1]Sue B,Vanessa J.Wound care nursing：A patient centered approach[M].London：Bailliere Tidal Harcourt Publishers Ltd,2000：154-174.

[2]蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京：東南大學出版社,2004：36-105.

[3]陳碧琴,蔡素欽,歐亞妹.骨筋膜室綜合征病人的觀察及護理[J].全科護理,2009,7(9A)：2300-2301.

[4]肖靜蓉.地震傷致擠壓綜合征合并骨筋膜室綜合征的護理[J].家庭護士,2008,6(8B)：2081-2082.

[5]王超琴,劉延錦,李素蘭.高壓靜脈注射造影劑藥液外滲與注射部位相關性研究[J].護士進修雜志,2007,22(15)：1357-1358.

[6]杜克.骨科護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社,2000：259.

Case study on integrated intervention to treat patients with large contrast media leakage induced bonefascia syndrome

Jia Jing,Qiu Xiaoxi(First People's Hospital of Zhenjiang City Jiangsu Province,Jiangsu 212002 China)

1009-6493(2010)2C-0554-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.053

賈靜,女,護士長,主管護師,造口治療師,本科,從事傷口造口專科護理,工作單位：212002,江蘇省鎮江市第一人民醫院;仇曉溪工作單位：212002,江蘇省鎮江市第一人民醫院。

2009-08-12)

(本文編輯 寇麗紅)