預防冠狀動脈支架植入術后出血的護理

張 英,汪志青

冠狀動脈支架植入術(PCI)具有創傷小、出血少、術后恢復快,住院時間短等優點,是目前治療冠心病的有效手段之一。由于穿刺動脈和圍手術期應用抗血小板、抗凝藥物等,出血是 PCI術后最常見并發癥之一,預防和護理術后出血尤為重要。

1 臨床資料

我院 2008年 1月至 2009年 8月共進行 PCI治療 20例,術后出血 2例,經積極對癥處理,均康復出院,經 1～3個月追蹤隨訪,局部均無出血、腫塊等,肢體功能正常。

1.1 一般資料

本組男性 13例,女性 7例,年齡 40～62歲。冠狀動脈造影顯示:左冠狀動脈前降支狹窄 8例,右冠狀動脈回旋支狹窄 3例,左冠狀動脈主干狹窄 4例,右冠狀動脈主干狹窄 4例,左冠狀動脈主干合并右冠狀動脈主干狹窄 1例。置入支架 125個。

1.2 方法

在局麻下根據情況常規穿刺橈動脈、股動脈,通過介入方法用鋼絲、球囊將冠狀動脈狹窄的部位擴張后放入一個網狀金屬支架支撐狹窄部位,使狹窄的血管壁向外擴張,術中肝素化、術后繼續抗凝治療。

2 術后出血分析與預防

2.1 出血因素

2.1.1 藥物因素 術前術后常規抗凝藥治療、術中肝素化(尤其是老年人、消瘦者)易發生出血傾向。

2.1.2 生理因素 (1)老年患者,其血管脆性大、創傷修復慢;(2)肥胖患者,可能與其皮下脂肪等軟組織疏松及血管鞘膜彈性差等有關;又因肥胖者皮下脂肪層較厚,壓迫時難以

找準進入血管的穿刺點,易造成出血。

2.1.3 手術因素 置入多個支架過程中,由于手術操作時間過長,術中用 0.1%肝素鹽水反復沖洗導管、鋼絲等,相應增加抗凝劑的用量;術中出現血栓,須立即給予尿激酶溶栓治療,但易導致再出血。

2.1.4 其他因素 (1)原發性高血壓患者動脈穿刺后由于血管內壓力升高而難以愈合;(2)左冠狀動脈主干合并右冠狀動脈主干手術狹窄操作難度大,易致血管壁損作;(3)鞘管的移位和脫落易引起大出血。

2.2 預防

做好充分的術前準備,進行術前宣教及心理疏導,訓練床上大小便,強調術中、術后配合以及術后術肢制動的重要性。對嚴重的高血壓、糖尿病患者進行術前治療,使其血壓、血糖控制在一定范圍內,消除出血的誘因。

術中加強觀察和監護,進行嚴格、規范、準確的動脈穿刺,避免反復、多次穿刺;減少操作時間,嚴格控制肝素用量;拔鞘管后進行正確的壓迫止血,并密切監測患者的生命體征、出凝血情況、及時觀察穿刺部位滲血情況。

為防止術后穿刺部位出血,術后患者臥床休息 24 h,用約束帶約束肢體末端并固定于床尾,保持術側肢體伸直、制動,防止鞘管移位及脫落引起大出血。術后4～6h可拔除鞘管,拔除鞘管后給予正確的按壓(手持無菌紗布在穿刺點上方 1.5～2 cm處按壓 20～30m in),如無出血,則用 75%乙醇消毒穿刺點后給予彈力繃帶加壓包扎,并用 1 kg沙袋壓迫 4～6h,撤除沙袋后12h可屈曲術側肢體,24 h后方可坐起活動。

3 術后護理

3.1 一般護理

采取平臥位,給予吸氧,保持靜脈通路通暢,常規應用抗生素,遵醫囑按時按量服用抗凝藥物,鼓勵多飲水(1500～2000ml/d)以促進碘劑排出,給予高營養、易消化的流質或半流質,少食牛奶、雞蛋等產氣食物。

3.2 觀察與監測

(1)持續心電監護:由于術前、術中及術后應用抗凝劑,應嚴密觀察有無出血情況,嚴密監測生命體征的變化,特別是心率和血壓的變化,及時發現出血先兆。(2)觀察有無大小便顏色變化。(3)出凝血時間的監測:術后患者 2～3 d內每 4 h檢查 1次出凝血時間(采用試管法),1個月內每日常規檢查 1次凝血酶原時間。(4)觀察穿刺部位有無滲血:觀察腿部、股部等穿刺點周圍有無形成血腫,為及時觀察穿刺部位有無出血,術后應充分暴露穿刺部位皮膚,仔細觀察敷料有無滲血。(5)觀察術側肢體皮膚色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等,定時監測術肢,術后 24 h內每小時觸摸足背動脈 1次,觀察局部皮膚是否青紫、蒼白、腫脹、有無明顯壓痛等,囑患者若穿刺部位有疼痛、濕熱、腫脹等異常感覺時,應立即告訴醫護人員,以便及早發現出血并發癥。

4 術后出血的處理

本組中 1例高血壓伴肥胖患者,局部少量出血,立即給予止血、重新包扎并按壓。另 1例患者術后出現血壓下降、輕度貧血貌、血紅蛋白和紅細胞比容均降低時,立即給予輸血、升壓、擴容等對癥處理后,生命體征平穩,生化結果正常。

(本文編輯:彭潤松)