軍隊醫院應對突發事件醫學救援的探討

謝曉明,汪金生,夏建華

1 當今突發事件特點和主要問題

近年來的醫學救援實踐表明,我軍面對的突發事件可分為 5類:自然災害、事故災難、公共衛生事件、醫學救援;社會安全事件和局部戰爭事件。突發事件的直接危害嚴重,間接危害深遠;突發事件的突發性、群體性、復雜性、破壞性不僅會造成生命財產的巨大損失,而且惡化社會治安形勢,加劇國內、國際矛盾,甚至引發國家之間的局部戰爭。突發性事件直接威脅到人們的生命和健康安全,不僅對國家的經濟建設和社會的穩定造成極大的影響,還可造成具有持續效應的精神與心理恐懼,直接引發金融動蕩,破壞經濟秩序。近年來,在美國、加拿大、俄羅斯等國出現一些安全問題,發生了多起嚴重的恐怖事件,已經引起了各國政府對公共安全的重視,加強了對突發事件和災難危機管理的研究,如美國教育部制定了連續 4階段的危機管理的模式,具體為:危機緩解與預防→針對危機做準備→對危機的反應→危機后恢復,從管理應對、信息、心理等方面已經建立了一整套科學有效的應急機制。近年來,美國越來越多的醫院采用醫院突發事件指揮系統(hospital incident command system,HICS)來進行應急狀態下的組織管理。HICS由指揮、行動、計劃、后勤、財務5個功能模塊組成。HICS的主要目的是建立一條清晰的指揮鏈來應對各種類型、各種規模的事件,既保證各項基本的功能都被覆蓋,同時可避免重復,使不同部門的人員能夠在統一的組織結構中按照各自的職責協調、高效地解決問題,并確保他們能夠得到必要的后勤和管理支持[1]。但在我國,有關突發事件危機管理的全面系統的科學研究尚未深入開展,這對我國預防、減少和控制公共安全事件是非常不利的。軍隊醫院作為應對突發事件醫學救援的一支重要突擊力量,在我國突發公共安全事件的高風險背景下,針對突發事件的特點和危機管理的脆弱性的研究更顯緊迫。

當前突發事件醫學救援機制仍不完善,主要表現在:在應急預案設計和制定上,由于缺乏科學、全面、系統的危害性和脆弱性評估,應急預案針對性差;管理水平普遍偏低,安全教育不到位,安全措施不落實;特種設備不齊全,不能滿足實際救援工作的需要;實行救治過程中軍地協同、兵種及專業協同作用的優勢尚不能充分發揮;醫療救治后勤保障能力不足;通訊網絡不健全,手段單一,滿足不了應急救援時的需求;有的醫院應急預案內容不全面或過于籠統,缺乏可操作性,個別的衛生行政部門和醫院甚至還沒有建立應急預案;部分小、遠、散的單位沒有有效地組織緊急疏散演練活動。

2 對策

筆者所在醫院 2004年編制體制調整后存在的突出問題是編制小,要抽調大批醫護人員集中進行較長時間的野戰救護訓練比較困難。為此,醫院結合實際,從 4個方面提高突發事件醫學救援能力:一是抓好野戰救護訓練,成立碼頭救護所,由指揮組、分類組、手術組、抗休克組、醫療保障組等組成,訓練突出現場的應急救護,包括止血、包扎、固定、搬運、通氣、心肺復蘇、消毒、止痛、保暖和臨時性示例措施,為后續治療創造條件;二是充分利用平時參加突發事件的醫療救援機會,開展近似于野戰條件下的應急救護訓練;三是配備了相對齊全的除顫起搏器、監護儀、常用急救藥品、器材以及專用急救車、移動通信設備等急救設備;四是充分利用了院內人才、設備資源,與上級中心醫院搶救組織網絡相結合,形成早期現場醫學救援 -途中監護 -院內與院外中心醫院專科救治相結合的救治體系,確保衛勤保障和遇有緊急衛生救援任務時能準確、及時、高效地完成救治任務。目前醫院已成立了抗洪搶險醫療分隊、抗震救災醫療分隊、反恐應急醫療分隊等多支應急醫學救援分隊,并由各專業骨干組成,責任到人,將平時急救與突發事件醫學救援相結合,通過積極參與平時突發事件醫學救援,提高了軍隊醫院野戰救護水平和應急快速反應能力,達到了平戰結合的目的。2008年我院支援駐地抗擊低溫雨雪冰凍災害中承擔廣州滯留旅客的醫療保障任務,救援隊在接到指揮中心指令后,立即啟動救援程序,抽調心血管、呼吸、消化、普外、骨外、婦兒等專科 31名技術骨干立即出動,第一時間使人員、車輛、藥品、醫療設備等到達現場,建立起“海軍抗災醫療隊”,當第 1批滯留旅客來臨前已經能夠順利展開各項工作,醫療隊展開后,分 3班輪崗 24 h服務。在執行抗擊低溫雨雪冰凍災害應急醫療保障任務過程中,服務點共對 1638名傷病旅客實施診治,其中,搶救 9人次,治療發熱 21人次,腹瀉 16人次,呼吸道疾病726人次,消化道疾病 314人次,心血管疾病 23人次,其他疾病 529人次。與此同時,共發放流行病預防宣傳資料 2000多份,對 2600m2公共場所進行了消毒,沒有發生傳染病,確保了滯留旅客的安全返鄉,做到了召之即來,來之能戰,戰之能勝,受到車站滯留旅客和廣州市、區政府和廣州市民高度贊揚,《人民海軍報》、《廣州日報》等多家媒體報道了醫院的事跡。近年來醫院新購置了部分醫療器材,每年分批次選派專業人員外出進修培訓,并加快發展醫院專科建設,2009年又購置了“高級自動電腦心肺復蘇模擬人”系統,通過組織全院醫務人員訓練學習,進行醫、護、技理論和心肺復蘇術等實操考核,從實戰出發,全面提高了醫院衛勤保障能力。大量突發事件醫療救援實踐證明,為了適應多樣化軍事衛勤保障任務的需要,順利完成各種突發事件的醫療救援任務,必須在醫學救援體系上下功夫,不斷地建立健全突發事件醫學救援機制,具體包括以下幾方面。

2.1 立法保障機制建設 目前,我國已經頒布了《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品衛生法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《中華人民共和國國境衛生檢疫法》、《中華人民共和國放射性污染防治法》、《中華人民共和國安全生產法》等法律法規,還頒布了《突發公共衛生事件應急條例》、《災害事故醫療救援工作管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《核電廠核事故應急管理條例》、《國內交通衛生檢疫條例》、《國家突發公共事件總體應急預案》、《全國破壞性地震醫療救護衛生防疫防病應急預案》等條令條例和各項規章制度;各省市也制定了各種地方性法規。軍隊醫療衛生機構要根據醫學救援發展的要求,針對已經出現和可能出現的各種應急事件,不斷地開拓、創新,建立和完善各項法律法規,為建立科學有效的醫學救援機制提供完善的法律體系。

2.2 預報預警機制建設 預報預警機制就是加強各種信息的檢測、傳遞、分析、處理、存貯和報送,并及時發布預報。必要時宣布預報區進入臨時應急期;進入應急期,要加強監視,隨時報告突發事件變化,必要時組織疏散;督促檢查搶險救災的準備工作;要求有關部門對生命線和次生災害源采取緊急防護措施。通過宣傳和學習《突發公共衛生事件應急條例》等法律和法規,培養廣泛性應急知識和意識,消除人們的恐懼心理。及時澄清謠傳或誤傳,保持社會安定。只有思想上得到重視,工作上才能得到落實。平時保持高度警惕,一旦發生突發事件,就能應對自如,醫療救援工作就會開展得有條不紊。

2.3 預先準備機制建設 預先準備機制的建立就是要制定和不斷完善救援預案與救援措施。軍隊衛生機構可以預先制訂綜合性、針對性的應急預案,組建醫療衛生救援應急隊伍,確定突發事件中各級衛勤機構的任務、工作重點,預計發病人數、藥品器械消耗,明確衛勤力量的抽組方式、人員組成等,做好事前準備。預案的制定參照有關法律、法規,結合本單位的實際,充分估計可能出現的各種情況,加大困難預想和設置,有針對性地制定不同情況下的應急處置指揮程序和內容,包括行動要求、人員裝備、編組方式、任務區分等。重大傳染病、集體中毒事件、自然災害及重大意外傷害等控制預案,要明確診斷標準、預防和治療措施。

2.4 救援指揮機制建設 我軍衛生勤務指揮系統嚴密,適宜實施應急醫學救治。通過建立一條清晰的指揮鏈來應對各種類型、各種規模的事件,既保證各項基本的功能都被覆蓋,同時可避免重復,使不同機構或不同部門的人員能夠在統一的組織結構中按照各自的職責協調、高效地解決問題,并確保他們能夠得到必要的管理支持。軍隊衛生行政部門建立統一的指揮機構,加強突發公共事件醫療衛生救援工作的組織和隊伍建設,成立應急指揮部和辦公室,負責突發公共衛生事件的組織領導和協調工作,可以最大限度地發揮作用,調集各方面的積極因素,形成應急處置的合力。“5°12”四川汶川大地震救援經驗證明,有效的指揮是高效快速反應的保證,我軍可以通過發揮自身優勢,積極開展醫學救援。

2.5 快速反應機制建設 突發事件突然發生,事先沒有任何征兆、防范和預見,一旦發生,波及面寬,危害性大,傷病情復雜,感染和死亡率高。醫務人員常常是最先了解并是參與一線搶救的人員,無論是傳染性疾病還是不明原因的疾病或中毒事件,他們的應急處置能力和應急思想,對控制災害蔓延,減少災害損失起到至關重要的作用。突發事件早期處置的好壞,常常關系到整個事件的最后結果。為了提高應急反應能力,一是要落實培訓制度,即通過定期進行應急處置的相關知識及能力的培訓,提高醫務人員的業務技能和快速應急反應能力。培訓的內容包括醫學救援知識、技術的學習和現代急救儀器使用、操作。包括各種急、危、重癥搶救,熟悉通氣、止血、包扎、固定、搬運、心肺復蘇等訓練。此外,結合臨床個案,加強流行病學方法在處理突發公共衛生事件中的應用,傳染病和常見中毒的防治知識,自然災害、意外事故狀態下救治技術的培訓和心理素質培訓等。二是要落實演練制度化。即通過開展有針對性的應急演練,把訓練納入年度衛勤訓練內容統一籌劃和組織,通過模擬各種突發事件的應急處置訓練來提高救援隊伍的綜合應急處置能力,使之具備快速反應、確定性救治和綜合防護能力。

2.6 救援保障機制建設,充實救援物資 應急物資的儲備是實施應急預案的基本保證和先決條件。平時軍隊各級衛生機構的藥材庫存量有限,大規模突發公共衛生事件,將造成大量人員受傷發病,短時間內,醫護人員、救護車輛、藥材、急救器材、防護設施、生活物品和通信設備等將嚴重短缺或超負荷運轉。因此,第一,必須注重救援物資的儲備,建立預先籌購機制,即提前與軍地相關行管部門和采購供應站達成協議,確定優先、高質、足量、快速到位。第二,要加強平時對藥品、器材的調整、維護,根據效期和儲存要求及時更換,根據突發事件性質分組并保證質量。第三,軍隊各級衛生機構要加強應急救治器材的研究,制定和改良一些便于展開和收攏、存取方便、易于運輸、能夠滿足應急救護的特需物資和裝備。只要建立健全救援保障機制,突發事件發生時,就能在短時間內組織、攜帶針對性較強的藥品、器材投入救援。

2.7 建立健全高效有序的應急聯動機制,發揮軍地、兵種、專業之間的整合作用 突發公共衛生事件發生后,往往是由地方政府和衛生行政部門牽頭,申請軍隊醫療衛生機構支援,參加醫學救援的既有軍隊衛勤力量,又有地方衛生力量。“5°12”汶川大地震救援事實說明,開辟空中救援通道,利用飛機展開空中醫學救援是一條高效的救援途徑,也是當前醫學救援發展趨勢。要充分建立軍地衛生機構之間、軍隊各兵種衛生機構之間的協同機制和協同方法。例如:與當地疾病預防和控制中心及軍地各級衛生行政機關、業務部門、醫療機構的聯系,在統一指揮機制下,明確軍隊衛勤機構的工作任務、救治和后送體系、收治范圍;確立與地方應急指揮、疾病監測、疫情控制和醫療救治體系等各方面的協同方案;建立軍地和軍內協同處置突發公共衛生事件的信息交流機制。“5° 12”汶川大地震救援過程中,由于信息不靈,指揮層次多,軍地的醫療救援力量缺乏統一的指揮調度,沒有得到統一的整合、合理的分配。表現在:一些災區的醫療力量過剩,而另一些受災點的醫療力量奇缺,傷員得不到及時救治,特別是比較偏僻的山區村寨,早期醫療力量奇缺。此外,沒有合理開展分級救治,全軍衛勤救治力量沒有發揮最大效益,主要表現在:救災過程中,機動衛勤力量的使用,過多地分布到了一線鄉鎮和走街串巷式巡檢,專家的技術水平和分隊的救治能力沒有得到充分的發揮,其自身的保障能力也大大削弱[2]。

2.8 建立健全突發事件的應激心理干預機制 根據突發事件和軀體疾病及精神疾病間的關系密切預測患病可能性,進而及早進行預防和干預,具有重要的現實意義。突發事件引起的公眾反應十分強烈,暴露于事故現場及可波及范圍內的民眾,將引起恐慌不安心理,特別是原因不明的疾病流行,將嚴重影響工作和生活,因此,要不斷地增強救援人員自我保健能力和環境適應能力,加強突發事件時對民眾的心理干預尤其重要,心理干預的對象包括受害者和救援者。另一方面,在可控范圍內,對涉及事件的軍民公開信息,尊重軍民對事件的知情權,注意疫情信息的準確度、可信度,及時提出成熟的防治控制方案,建立醫患之間的信任和信賴,減輕和消除軍民的恐慌情緒,這對預防和控制心理疾病的發生尤其重要。實施心理干預不能完全依賴專業人員,醫務人員都應具備基本的心理疏導的技能,抽調軍隊兼職心理醫師組成應急心理干預心組,對在公共衛生事件中受到過度傷害和刺激的人群進行陪伴、心理疏導、心理撫慰和必要的心理治療。

3 展望

突發事件應急機制建設是一個長期、系統的工程,強調“救援社會化、結構網絡化、搶救現場化、知識普及化”成為新世紀救援醫學發展的原則和趨勢。我國突發事件現實與潛在的危險非常嚴峻,誘發突發事件因素非常多,軍隊醫療機構要加強突發事件的危機管理研究,需要通過全面系統的突發事件危機管理的評估,針對當前突發事件應對過程中存在的問題,研究突發事件危機管理的體系和應急對策。建立突發事件的醫學救援機制,除研究突發事件本身管理的同時,還要進一步深入研究各種突發事件的原因和影響因素,研究食品安全事件、傳染病暴發、暴力事件、社會心理和其他安全事件的特點和規律,為從根本上預防和控制突發事件的發生及開展醫學救援提供更充分的科學依據。

[1]辛衍濤.美國醫院的應急管理模式[J].中華醫院管理雜志,2008,24(9):588-590.

[2]蘇均平.“5°12”抗震救災工作對軍隊機動衛勤分隊建設的啟示[J].解放軍醫院管理雜志,2008,15(6):507.