影像胸腔鏡下脊柱前路手術的護理

羊海琴,張 莉,高春燕

胸腔鏡輔助脊柱前路手術(video assisted thoracoscopic surgery,VATS)是近年迅速發展并具有廣闊應用前景的微創新技術[1]。有學者[2]應用胸腔鏡技術為患者進行了胸椎間盤摘除等簡單疾病的手術治療。此后,胸腔鏡輔助下的脊柱外科手術發展至脊柱畸形的前路松解及矯形融合固定、脊柱骨折的前方減壓和重建、胸椎病灶活檢與清除等多個方面。與傳統經胸脊柱前路手術相比,不需切開或切除肋骨,具有切口小、創傷小、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點,且其影像明顯,可以在近達幾厘米處觀察病變,有著優于傳統開放手術的高分辨性。目前國內開展該項手術的醫院尚為數不多,我院骨科于 2005年開展此項新技術,并逐漸趨于成熟,2008年 10月至 2009年 4月實施胸腔鏡下脊柱前路切開復位植骨內固定手術 5例,手術順利,效果滿意。這一新技術的開展對手術、麻醉、護理都提出了更高的要求。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 5例,男性 4例,女性 1例。年齡 26～52歲,平均(32.5±14.3)歲,全部為胸椎骨折。均順利完成手術,術后影像學評價優,患者術后第 2天下床活動,第 10天左右拆線出院。患者術后預后良好,神經癥狀恢復滿意。

1.2 手術方法 (1)麻醉與體位:VATS要求采用氣管雙腔插管全麻,以使術側肺塌陷,對側肺通氣。患者體位則應依據患者病變位置來決定左右側臥體位。術側上肢和肘關節上舉屈曲 90°并懸吊,髖和肩部固定于手術床上,防止術中體位變化影響對病灶的處置和螺釘攻入。術前透視確定并標記病椎及上下位椎體的體表投影。(2)手術操作:根據病椎位置及手術醫生習慣不同,應用標準鎖孔技術于腋后線、腋中線及腋前線上沿肋間隙做3～4個工作通道。剪刀鈍性分離至胸膜層后并輕輕捅破胸膜層,麻醉醫師配合使手術側肺塌陷,分別建立鏡頭通道、操作通道、拉鉤及吸引器通道。鏡頭所見圖像在顯示器上顯示,術者通過顯示器觀察病灶,根據不同病癥進行不同的病椎處理。操作完畢沖洗創口,充分恢復術側肺臟,檢查有無肺組織損傷。留置胸腔引流管,拔除內窺鏡光源并逐層閉合切口。

1.3 術前準備 備胸腔鏡下脊柱手術前路專用手術器械,脊柱常規器械、C型臂、鉛衣;備胸腔鏡特殊器械,胸腔鏡套管數根、長柄抓鉗、長柄分離鉗、雙極電凝、鈦夾、肺葉扇型拉鉤。手術前 1 d低溫消毒備用;備開胸手術常規器械,一次性保護套 3個,無菌保溫杯 1個;術前 1 d對患者進行健康教育,向其耐心講解胸腔鏡手術優點,介紹手術室環境、麻醉方法、手術體位,安慰或鼓勵患者,消除其緊張心理以最佳心態配合手術。

2 體會

此手術為我院新開展技術,術前手術室護士參加病例討論,熟悉患者情況,查閱相關手術資料及文獻,掌握手術步驟,與術者共同準備所需器械并保證其性能處于完好狀態。術中密切觀察手術進展情況,及時準確地傳遞器械,縮短手術時間。

2.1 術前護理要點 (1)由于設備及器械多,應安排專用手術間或大型手術間,合理安排各種儀器及器械臺的擺放位置,以免互相干擾。準備足夠的穩壓電源,保證插頭連接牢固,避免插頭松動、線路纏繞等情況造成短路或儀器損壞[3]。(2)建立兩條靜脈通路,檢查備血情況。(3)患者體位要求側臥位,病情允許時,多選擇右側臥位。用膠布將患者左側上肢及兩肩胛固定于擱手架及手術床上,骨盆用腎托固定,前方腎托抵住恥骨聯合,后方抵住骶骨上部,使患者牢固固定,避免體位移動影響手術操作及內固定的精確安裝。手術不進行內固定時,患者可略向前傾以使肺更好地塌陷并遠離胸椎,便于手術操作[4]。避免臂叢神經受壓,防止電灼傷。

2.2 術中護理要點 (1)熱生理鹽水用于術中加溫攝像鏡頭,防止胸腔內熱氣凝結在鏡頭表面,用消毒保溫杯保持水溫在 50～80℃。臺下備熱生理鹽水,一旦水溫降低即更換。注意避免弄濕臺面并防止燙傷。(2)密切觀測生命體征及動脈血氧飽和度(SaO2)[5]。胸腔鏡手術要求術側肺有良好的萎餡,單肺通氣及側臥位加重了肺內分流,SaO2是檢測肺功能最基本最重要的指標。因此,術中應反復檢查監護儀探頭指套是否在位。如SaO2下降,應迅速檢查探頭指套,排除探頭松動或脫落的可能,為手術醫生和麻醉師提供判斷信息。(3)一旦出現肋間動脈結扎失敗造成大出血,應立即止血。如術者需要,迅速配合打開開胸器械,以開胸止血。本組患者均未轉為開胸手術,但VATS中應常規備開胸器械,防止意外。(4)術中操作時應輕拿輕放,防止損壞鏡頭,勿扭曲光導纖維,以防折斷。

2.3 術后護理要點 術畢用自來水沖洗鏡頭上的血跡及殘留的生理鹽水,以防結晶。光學部分的鏡面用擦鏡紙或無水酒精棉球擦試,忌用手和紗布擦試。將胸腔鏡及冷光源的傳送線盤繞成線圈妥善放置,鏡頭海綿保護[6]。

[1] 賀寶榮,賀增良,郝良均.微創技術下的頸椎外科[J].美中國際創傷雜志,2008,7(1):64-66,58.

[2] 王建,周躍,初同偉,等.極外側型腰椎間盤突出癥顯微內簡手術與開放手術治療的比較[J].中國矯形外科雜志,2004,12(23):1776-1779.

[3] 呂國華,王兵.胸腔鏡在脊柱外科中的應用進展[J].中國微創外科雜志,2005,5(3):250-251,254.

[4] 周躍.脊柱外科內窺鏡下手術相關并發癥及其對策[J].中華外科雜志,2006,44(4):217-220.

[5] 丁誼,蘇麗萍.胸腔鏡下脊柱前路手術后脈搏血氧飽和度的監測與護理[J].中華護理雜志,2003,38(8):476-478.

[6] 謝碩勝,陳海.微創脊柱外科技術的應用[J].微創醫學,2008,3(1):43-45.

(本文編輯:王映紅)