重度燒傷并發精神障礙 25例的診治

黃國雨,晏 鷹,王宏偉

燒傷作為一種創傷對機體可造成嚴重損傷,對心理及精神也有較強的影響,特別是大面積重度燒傷患者易出現精神障礙。對重度燒傷患者早期進行綜合治療的同時應警惕并發精神障礙,一旦出現應盡早、有效控制癥狀。適當的心理干預將有助于提高療效[1]。我科 2000年1月至 2008年12月有 25例重度燒傷患者出現不同程度、不同類型的精神障礙,經及時、有效的綜合治療,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共 25例,男性 21例,女性 4例;年齡 20～60歲;燒傷面積:40%～85%TBSA;燒傷深度為深 2度至 3度;致傷原因:造船業氧氣爆炸燒傷 19例,火焰燒傷 4例,熱水燙傷 2例;傷后出現精神癥狀時間:3～4 d 3例,1周左右 22例,其中康復階段再次出現精神癥狀 1例;出現癥狀前實驗室檢查:低蛋白血癥(總蛋白 ＜50 g/L)18例,血 K+≤3.5mmol/L 12例 ,血 Ca+≤2.0mmol/L 16例 ,有家族史 2例(皆為母親有精神病史)。

1.2 臨床表現 24例患者早期皆以精神運動性興奮癥狀為主,表現為言語明顯增多,思維增快,講話跟不上思維速度;睡眠需要量減少,但無疲勞感;情感反應協調,但不穩定;自知力大部分喪失,手舞足蹈,躁動不安,不配合治療等。有 1例于傷后 3個月時,患者創面已愈合,處于康復期,生活能自理,出現以非特定的精神病性障礙為主癥狀,主要是夜間出現幻視、幻聽,并以命令性幻聽為主,如幻覺有人叫其名字,令其跳樓等,但白天無幻覺,自知力大部分存在,體檢及實驗室檢查未發現腦器質性病變。

1.3 臨床治療 對于重度燒傷患者首先應對燒傷進行綜合治療,早期進行有效的液體復蘇,加強全身營養支持,積極創面處理,盡早切(削)痂閉封創面;換藥、吸痰等操作做到規范、輕柔、鎮痛,努力做到對患者的刺激減到最低,保證其有足量的睡眠,當出現精神癥狀時應及時對癥處理。對于精神運動性興奮精神障礙者首選口服氯丙嗪,中午 50 mg,晚 100 mg,2～3 d后增加到中午 100mg,晚 150mg;碳酸鋰0.25 g口服,每日 3次。有錐體外系癥狀者加用安坦片 2.5mg口服,每日 3次;亦可用氟哌啶醇 2.5 mg+東莨菪堿 0.15肌肉注射,每日 2次。對非特定的精神病性障礙,每日 2次口服 0.1 g奎硫平片,逐漸增大劑量至癥狀消失,最大劑量 0.4 g。

2 結果

本組 24例患者治療 1周后癥狀基本消失,另 1例非特定的精神病性障礙治療 2周后幻覺消失。

3 討論

嚴重燒傷及創傷時,由于毛細血管通透性增加,引起腦組織供血不足,易發神經功能不調;或由于大量復蘇液的進入、低蛋白血癥引起腦水腫,亦易誘發精神障礙;反復手術及換藥刺激以及創面大量毒素的吸收亦易誘發腦細胞病變。此外,燒傷出現的水電平衡紊亂,低鉀、低鈣引起神經興奮性增高或降低誘發各種精神癥狀。心理因素于精神障礙也有影響,患者受傷時的恐懼、絕望,對手術、前途的悲觀失望,對子女、家庭的牽掛,常使其徹夜難眠,久之必然引起神經活動的錯亂。通常于 1周左右發病,因而治療的關鍵在于休克期及回收期的綜合有效治療。早期積極有效的液體復蘇,以減輕組織及重要臟器的缺血缺氧性損害;復蘇時注意復蘇液的質和量,避免大進大出,防止單位時間內水分進得過多過快引起腦水腫,糾正低蛋白血癥,維持水電平衡,特別要注重鈣的補充。本組病例中,絕大多患者皆存在不同程度的低鈣、低鉀現象,而在臨床實際工作中往往只注重鉀、鈉、氯的補充,對鈣及其他人體所必需的微量元素缺乏所造成的后果認識不足,低鈣可引起神經興奮性的增高,而微量元素是多種生物活性酶所必需的。盡早去除燒傷創面壞死組織,早期進行切(削)痂,對創面進行有效覆蓋,以減少創面毒素的吸收及蛋白、水電的丟失,隨著創面的消失,其他問題可能隨之而解。

大面積重度燒傷的治療是一項持久而復雜的工作,對可能出現的問題要有預見性,具體工作中把握每一環節,并注重細節。認真詢問患者病史及家族史,對精神病家庭患者應高度重視,對出現精神癥狀的高危期(休克后期及回收期)應有針對性地做好預防工作,除對燒傷的綜合治療外,還應對患者進行心理疏導,鼓勵親情溝通,換藥前告知以取得患者配合并在充分鎮痛下進行,可用度非合劑或安定進行鎮靜、鎮痛。

總之,患者面對重度燒傷,心理和生理會產生一系列反應,在進行全身治療的同時應注意適當的心理干預,以減少或避免精神障礙的出現。

[1]李丙芹,周升.119例重度燒傷患者心理干預效果觀察[J].錦州醫學院學報,2006,27(2):89.