靜脈注射美托洛爾治療頑固性惡性心律失常 3例

蔣逸風,唐 可,沈 彬,趙宏坤,姚均迪,趙 峰

惡性心律失常的交感風暴現象已為臨床所重視,交感風暴定義為 24 h內患者自發 2次以上的心室顫動(VF)或快速室性心動過速(VT),需要電轉復緊急處理的癥候群[1]。除少數交感風暴發生在心臟結構正常的患者,多數發生在伴有嚴重心臟疾病的患者。靜脈給予 β-受體阻滯劑是最有效的方法,但如何給藥尚無統一的規范。筆者應用滴定劑量治療 3例 4次反復 VT、VF患者,并就靜脈應用 β-受體阻滯劑的方法和抗心律失常的價值作一探討。

1 臨床資料

例 1,男,86歲,因“反復胸悶、氣急 13年,加重 2 d”入院。先前明確診斷為陳舊性下壁、前壁心肌梗死,慢性充血性心力衰竭,心功能Ⅳ級,曾發生 VT,平時服用賴諾普利、地高辛、呋噻米、螺內酯、胺碘酮等藥物治療。入院查體:血壓 120/70 mm Hg,頸靜脈怒張,兩肺呼吸音粗,兩肺底可聞及少許濕羅音,心率 65次/min,律不齊,可聞及早搏 6～8次/min,雙下肢輕度浮腫。心電圖示:竇性心律,陳舊性下壁、前壁心肌梗死,Ⅰ度房室傳導阻滯,室性早搏。血肌酐 150mol/L,血鉀 3.7mmol/L。入院后繼續口服賴諾普利、地高辛、呋噻米、螺內酯、胺碘酮,靜脈滴注硝酸異山梨酯及其他對癥治療。住院第 10天中午 12時患者突發意識喪失,血壓為 0。心電監護示:VF,給予 300 J非同步電擊復律,轉為竇性心律;因 VF反復,給予可達龍 0.15 g靜脈推注 2次、0.3 g靜滴維持。當天 21時始患者多次發作 VT,給予胸外心臟捶擊后轉復。次日上午,再次發作 VT,給予100 J同步電擊復律,心電監護示:交界性逸搏心律,心率 40～50次/min,血壓 160/70mm Hg。因患者在可達龍維持靜脈滴注的情況下仍多次 VT發作,考慮交感系統過度興奮,存在心電交感風暴,遂停用可達龍,給予美托洛爾 1mg靜脈推注,每隔 1 h靜脈推注 1次,用藥過程中發作 VT 2次,均給予 100 J同步電擊轉復。當靜脈注射美托洛爾總量達 7mg時,患者心率為 30次/min,心電監護提示交界性逸搏心律,并伴有胸悶、煩躁癥狀,使用異丙基腎上腺素靜脈滴注 1μg/min后轉為竇性心律,心率 60～70次/m in,停用異丙腎上腺素,未再發作室速,血壓130/70mm Hg,但兩肺呼吸音粗,兩肺底可聞及濕羅音,雙下肢輕度水腫。給予大劑量(80 mg)速尿靜脈推注減輕心臟負荷、異舒吉靜脈滴注擴血管等治療。此后,患者病情逐漸穩定而出院,出院后加用小劑量美托洛爾口服 6.25 mg,2次/d,患者未再發作室性心動過速,一般情況良好。

例 2,男性,71歲,因“反復胸悶、氣急 12年,加重 1個月”入院。明確診斷為擴張性心肌病、充血性心力衰竭Ⅲ度、心功能Ⅳ級、永久性房顫、多源性室早、室對及短陣 VT、間歇性高度房室傳導阻滯、交界性逸搏及逸搏心律、完全性左束支傳導阻滯。長期服用地高辛、卡維地洛、螺內酯、呋噻米、卡托普利、華法林鈉、胺碘酮等藥物治療。查體:血壓 90/60 mm Hg,頸靜脈怒張,兩下肺可聞及濕羅音,心界向左擴大,心率 64次/min,第一心音強弱不等,心律絕對不齊。肝肋下 3cm,雙下肢浮腫。因心衰反復發作,予以卡維地洛減量(6.25 mg/d),并予腦鈉素治療。入院第 6天,患者突然意識喪失,血壓測不到,大動脈搏動消失,心電監護示 VF,立即予 200 J直流電復律,出現室性自主節律,心率 30次/min,經阿托品、異丙基腎上腺素等治療,轉為房顫心律,心率 80次/min,但病情不穩定,反復出現 VF。予可達龍 150 mg靜脈推注 2次,無法控制惡性心律失常發作,考慮為交感風暴,予以美托洛爾 1 mg靜脈注射,每 10～15min 1次,總量達到 5mg時,仍有多源性室早、成對室早,但未出現 VF。心電監護示房顫心律,心室率 55～70次/min,血壓 100/50mm Hg。建議患者安置 CRT-D,但患者及家屬無法接受。1個月后再次反復出現 VF,除電擊復律外,反復靜脈注射美托洛爾共 4mg,后病情穩定出院。

例 3,男,85歲,因“反復活動后氣急 8年,意識喪失半天”入院。原有冠心病、充血性心力衰竭Ⅱ度、心功能Ⅲ級、永久性房顫病史。長期服用地高辛、螺內酯、呋噻米、貝那普利、華法林鈉、單硝酸異山梨酯等藥物治療。查體:血壓 150/80mm Hg,頸靜脈無怒張,兩下肺可聞及濕羅音,心界向左擴大,心率 88次/min,第一心音強弱不等,心律絕對不齊,雙下肢輕度浮腫,左側肢體癱瘓。入院后予以活血化瘀、強心、利尿、擴血管治療,加用比索洛爾 5 mg/d。入院后第 20天患者突發抽蓄,血壓測不到,呼吸停止,心電監護示 VF,立即予 200 J直流電復律,心電圖呈直線。經腎上腺素靜脈注射,恢復房顫心律,心室率 120次/min,同時予以氣管插管、輔助呼吸。為防止 VF復發,予可達龍 0.15 g靜脈推注,0.3 g靜脈滴注。1 h后再次出現 VF,再予電擊復律,可達龍 150mg靜脈推注,心電監護示頻發短陣VT,懷疑交感風暴,予以美托洛爾 2.5 mg靜脈注射 2次,短陣VT減少,VF未再復發,但血壓下降至 60/40 mm Hg,肺部濕羅音增加,雖經多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、糾正酸中毒等治療仍無效,3 d后死亡。

2 討論

本組 3例患者均有嚴重的器質性心臟病史,伴發 VT、VF,可達龍是治療的首選藥物,但在可達龍靜脈注射、維持靜脈滴注的情況下仍多次發作VT、VF,考慮存在交感風暴。在這種特殊的狀態下,β-受體阻滯劑有意想不到的抗心律失常作用,只要靜脈推注 2.5～5.0mg美托洛爾即可緩解或初步逆轉強勢的交感風暴[2]。本組 3例患者在反復發作 VT、VF的情況下,靜注美托洛爾抑制了交感風暴,而且使可達龍的抗心律失常作用得到恢復,在美托洛爾和可達龍聯合作用下未出現 VT、VF的反復。

β-受體阻滯劑用于嚴重器質性心臟病患者的心律失常,目前認為有 5個方面的機制[2]:(1)β-受體阻滯劑是廣譜的離子通道阻滯劑,兼有阻斷鈉、鉀、鈣 3種離子通道的作用。交感神經興奮時,鈉、鈣離子內流增加,鉀離子外流增加,促使交感性心律失常及猝死的發生,β-受體競爭性與細胞膜上的受體結合后,交感神經對離子通道廣泛而有害的作用則被阻斷和逆轉。(2)中樞性抗心律失常作用。美托洛爾為脂溶性 β-受體阻滯劑,易通過血腦屏障進入中樞,與中樞部位的 β-受體結合后,阻斷了中樞 β-受體而產生的中樞介導性保護作用,能降低交感神經張力,降低血漿中去甲腎上腺素水平,增加心臟迷走神經興奮性,起到中樞性抗心律失常作用。(3)提高室顫閾,降低猝死。β-受體阻滯劑是目前唯一被證實可降低心源性猝死的藥物,主要通過提高室顫閾值 60%～80%,起到中樞性抗心律失常作用,穩定心電活動等。(4)發生交感神經過度興奮或交感風暴時的特殊作用。當交感神經過度興奮時,體內兒茶酚胺可增加 100～1000倍,可完全逆轉Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物的電生理作用,部分消弱胺碘酮延長心室復極的作用,使這些抗心律失常藥物的藥效明顯下降,甚至無效。應用 β-受體阻滯劑后,能迅速對抗或逆轉交感神經的過度興奮,使內環境趨于穩定,并使抗心律失常藥物恢復作用。(5)兼具治標和治本的作用。心肌缺血、心力衰竭等常是心律失常發生的原因,β-受體阻滯劑可以防止兒茶酚胺的心臟毒性作用,具有抗心肌缺血、改善心臟功能和左室結構、抗腎素血管緊張素系統(RAS)的不良作用及抗高血壓、抗血小板聚集、降低心肌氧化及應激等作用。

要使短時間內達到 β-受體的完全阻滯,美托洛爾靜脈應用劑量約 0.2 mg/kg[3]。一般方法為美托洛爾 5mg稀釋至 10 ml后緩慢(5min)推注,間隔 5～15min再推注 5mg,必要時同樣方法可給予第 3個 5 mg。但患者存在明顯的個體差異,例 3患者 2次使用 2.5mg美托洛爾靜脈注射后,即出現不可提升的血壓下降和心力衰竭加重。例1、例2患者使用美托洛爾時,存在許多禁忌或矛盾:(1)交界性逸搏心律,心率偏慢(40～50次/min);(2)房室傳導阻滯;(3)嚴重心功能不全,使用美托洛爾可能會出現心率更慢、急性心力衰竭和休克。筆者采用小劑量美托洛爾(1mg)靜脈滴注給藥,密切心電監護,根據患者的心律、心率、血壓、心功能狀況的反應反復滴定給藥,既抑制了交感神經系統的過度興奮,控制了頑固性的室速,亦維持血流動力學穩定。并最終取得了良好的療效。

目前,靜脈應用 β-受體阻滯劑的經驗非常有限,在其他抗心律失常藥物無效、患者又因惡性室性心律失常處于生命危急時刻,應大膽、細心、合理地使用靜注 β-受體阻滯劑,可取得較好的療效。

[1]Zipes D,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48(5):247-346.

[2]郭繼鴻.β-受體阻滯劑應當成為快速心律失常治療的基礎用藥[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(5):331-334.

[3]郭繼鴻.β-受體阻滯劑在心律失常治療中的應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(1):4-6.