淺談老年人原發性高血壓的防治

雷云鳳

隨著人們生活水平的普遍提高,心腦血管疾病的發病率也在不斷增加。據統計,心腦血管疾病在我國疾病發病率和病死率中處于第一位。而原發性高血壓是心腦血管疾病最重要的危險因素之一,也是老年人的常見病。隨著人口老齡化日益加劇,老年高血壓呈逐年增加趨勢。我部干休所共有老干部 323名,平均年齡超過了 70歲,原發性高血壓患病率接近 70%,每年都有老干部因高血壓并發心肌梗死而猝死。因此,如何有效防治老年人原發性高血壓,減少其并發癥,提高老干部生活質量和健康水平,成為保健醫生的重要課題。

1 老年人原發性高血壓的臨床特點

1.1 單純收縮期高血壓和脈壓差增大 流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢,顯現出收縮壓隨年齡增長逐漸升高,而舒張壓多于 50～60歲之后開始下降,脈壓逐漸增大[1]。因此,老年人原發性高血壓表現為收縮壓高,而舒張壓正常甚至有時低于正常值。

1.2 血壓波動大 臨床觀察發現老年人原發性高血壓患者在 24 h之內常見血壓不穩定、波動大。因此,醫生不能以 1次血壓測量結果來判定血壓是否正常,每天至少常規測量 2次血壓。如果發現患者有不適感,應隨時監測血壓。

1.3 易發生體位性低血壓 隨著年齡增長,神經功能出現障礙,代謝紊亂,約 30%的老年人原發性高血壓患者可能發生體位性低血壓,多見于由平臥位站立后血壓突然降低。主要表現為起床后頭暈目眩、站立不穩、視力模糊、軟弱無力等,嚴重時甚至暈厥[2]。

1.4 晨峰高血壓現象 晨峰高血壓是指在凌晨清醒后的一段時間內血壓迅速達到較高水平。臨床資料顯示,老年人原發性高血壓患者,特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見。有的患者 06:00-10:00收縮壓最高值比夜間均值高 50mm Hg,甚至高 70～80mm Hg。

1.5 并發癥多 老年人原發性高血壓患者并發癥多且嚴重,包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化,腎小球纖維化、萎縮,最終導致腎功能衰竭。

2 老年人原發性高血壓對靶器官的損害

靶器官指的是某一疾病或某一藥物影響所針對的器官,原發性高血壓的靶器官不是一個,心臟、大腦、腎臟、血管都是高血壓的靶器官。

2.1 對心臟的損害 心房顫動在老年人原發性高血壓患者中比較常見,原發性高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發生的獨立危險因素。心房顫動等心律失?，F象可加重舒張性心力衰竭的發生。

2.2 對腦的損害 MRI臨床檢測結果證實,隨著年齡及血壓值的增加,小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質損傷的患病率相應增加,老年人原發性高血壓患者血壓控制不好易引發腦卒中,并增加認知功能障礙和癡呆的風險。

2.3 對腎臟的損害 老年人原發性高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率和腎小管功能隨著年齡增加而降低,早期血肌酐可能相對正常,但腎小球濾過率或肌酐清除率有下降趨勢,微量白蛋白尿異常較為常見,中晚期腎功能不全的發生率明顯增加。

2.4 對血管的損害 老年人原發性高血壓患者脈壓增高可引起大動脈硬化,常表現為多支動脈血管硬化并存[3]。動脈血管硬化是心血管疾病的頑癥,危及健康甚至生命。在我國年齡大于 50歲的心血管病高危人群中,下肢動脈疾病發病率為25.4%。

3 老年人原發性高血壓的治療

老年高血壓治療主要在于預防心力衰竭與腦血管意外的發生,通過降低外周血管阻力,提高心臟排血量,保護腎功能,同時避免體位性低血壓等危險,重視生存質量,強調非藥物治療。

3.1 藥物治療 因老年人的肝臟和腎臟功能較低,易造成藥物的蓄積,同時對血容量的減少和交感神經的抑制敏感。壓力反射敏感性降低易發生低血壓反應,老年人心臟儲備能力降低易發生心力衰竭,因此老年人使用抗高血壓藥物要從小劑量開始,逐漸增加用藥量,使得血壓的下降較為緩慢、穩步。

單獨用藥:可選用 CCB(鈣拮抗藥)、利尿劑、ACEO(血管緊張素轉換酶抑制劑)、β-受體阻滯劑等的其中 1種。合并有糖尿病、高血脂的患者,一般不選用利尿降壓藥,以免影響血糖和脂類代謝。長期使用利尿劑須注意低鉀血癥及室性心律異常的發生,長期使用 β-受體阻滯劑會引起抑郁癥及與利尿劑類似的副作用。

聯合用藥:具體在醫生指導下選擇搭配,不可隨意更換。目前推薦的聯合用藥是:利尿劑與 CCB、ACEI、ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)的聯合,CCB與 ACEI、ARB及 β-受體阻滯劑的聯合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑,但需監測血鉀。

3.2 非藥物治療 在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療。首先是飲食治療,防止和糾正脂類、蛋白、血糖代謝紊亂,預防或延緩動脈硬化,減少高血壓和心腦血管疾病的發生。根據患者不同的年齡、性別、身高、體質量、血壓、血糖、血脂、勞動強度、有無并發癥等,來計算患者每日攝入的總熱量、三大營養素的比例及重量。飲食治療的主要措施是改善膳食結構,多吃蔬菜、水果和薯類,常吃奶類、豆類制品及高蛋白食品,清淡少鹽。攝入主食與體力活動要平衡,有效控制體質量,多食各色食品,如少量紅葡萄酒、燕麥片、黑木耳。戒煙、限酒,每日飲酒量少于 20 g(相當于白酒 40 ml,紅葡萄酒 100～150ml)。

其次是運動治療。在合理飲食的同時,經常參加體力勞動和體育鍛煉,可以促進熱量的消耗,減少多余的脂肪,改善脂類糖類代謝,控制體質量,增強體質,提高心腦血管的應激能力。目前有氧運動被視為最佳運動處方,并作為增進健康的基本手段。如游泳、慢跑、快走、打乒乓球、打門球、爬樓梯、打太極拳等。這些項目簡單、方便,利于長期堅持。運動時間每次要超過 30min,每周至少運動 5次。運動要達一定強度,簡易計算法是運動時年齡加心率等于 170。同時要注意勞逸結合,保證充足的睡眠,并保持良好的心態,學會自我心理調節,避免情緒波動。

[1]楊曉虹.二甲雙胍對代謝綜合征患者血壓的影響[J].海軍醫學雜志,2008,29(2):122-123.

[2]陳勇軍,董秀華,劉杰,等.老年人體格檢查血脂分析及對策[J].海軍醫學雜志,2008,29(2):168-170.

[3]溫麗艷,韓輝.160例原發性高血壓病患者脈壓與血脂的臨床觀察[J].海軍醫學雜志,2009,30(3):219-230.