糖尿病酮癥酸中毒合并肝膿腫、腦干梗死 1例

趙冬華,孫曉婷,張 洋

1 臨床資料

患者,男,63歲,因發(fā)熱、口渴、腹脹、納差、尿黃 20 d入院。在當?shù)剡M行抗感染、退熱對癥治療,病情無好轉,入院前2 d出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心,嘔吐 1次,為進一步診治來我院。查體:體溫 37.9℃,脈搏 98次/m in,呼吸 18次 /min,血壓 140/75 mm Hg,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,急性病容,無明顯脫水貌,啰音,心律齊,腹平軟,上腹部輕壓痛,肝于肋緣下2cm可觸及,脾于肋緣下未觸及,肝區(qū)叩擊痛(+),移動性濁音(-),腸鳴音弱,四肢肌力、肌張力正常。既往無糖尿病病史。血常規(guī):WBC 21.09×109/L,中性粒細胞 96.2%;尿常規(guī):尿葡萄糖(++++),酮體(+);血糖 24.1mmol/L;電解質:K+3.82mmol/L,Na+125mmol/L,Cl-89.69mmol/L,二氧化碳結合力 16.0mmol/L;CT提示:肝右葉及左葉內側肝膿腫,大小約 9.1cm×6.0cm,膽囊結石,腦干梗死。入院診斷:(1)巨大肝膿腫;(2)2型糖尿病合并糖尿病酮癥酸中毒;(3)腦干梗死;(4)膽囊結石;(5)電解質紊亂。經抗感染、補液、降糖等治療,同時急診局部麻醉,在B超引導下行經皮肝膿腫穿刺置管引流術,術中抽出棕褐色膿液約 510ml,甲硝唑+慶大霉素 16萬U沖洗膿腔,術后給予引流管沖洗引流、抗感染、保肝、低分子量肝素鈣抗凝、補白蛋白、控制血糖、補液及對癥支持治療,監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)及生化指標,術后 2 d尿中酮體(-),5 d尿糖(-)。12 d后復查頭部 MRI提示:老年性腦改變,未見其他異常;15 d復查血象、腎功及電解質恢復正常,肝功能基本正常;21 d術區(qū)引流管無液體流出,復查CT提示:肝右葉膿腫好轉,右胸水少量,遂拔除引流管。后患者到外院進一步治療,行開腹膽囊切除、膿腫切開引流術,術后恢復良好,治愈出院。

2 討論

糖尿病患者若長期血糖控制不理想,體內處于高滲狀態(tài),致使白細胞的趨化、吞噬、殺菌功能受損[1],有利于細菌的生長繁殖,易并發(fā)感染。本例患者發(fā)病前不知其患有糖尿病,未控制血糖,為細胞性肝膿腫的發(fā)生提供了機會。主要治療原則為:靜脈滴注或皮下注射胰島素控制血糖在 10 mmol/L以下,積極營養(yǎng)支持,如輸注血漿、新鮮全血、白蛋白,應用在肝臟和膽道濃度高的廣譜抗菌素,糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。早期及時而有效的外科引流對提高療效、降低病死率極為重要。近年來,多數(shù)已液化細菌性肝膿腫可以行B超引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流并獲得治愈[2],對小部分需手術切開引流的患者,應果斷手術,以免耽誤病情。糖尿病合并肝膿腫、腦干梗死臨床上很少見,本例患者治療效果良好。

[1]余葉蓉,梁藎忠.糖尿病患者白細胞吞噬功能[J].中華內分泌代謝雜志,1994,10(3):143.

[2]王孝,屠金夫,朱冠保.細菌性肝膿腫 189例診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2002,14(4):197-199.