公共產品視角下基本醫療衛生制度多元供給機制研究

○程 慧

（三峽大學經濟與管理學院 湖北 宜昌 443002）

一、引言

長期以來，我國基本醫療衛生制度都存在供給短缺現象，而且累積出“養供”而非“補供”的嚴重偏差。撥經費“養供方”模式維護著公立醫療服務機構的壟斷性，導致供給市場“劣幣驅逐良幣”。再者，我國基本醫療衛生制度中“無差別”供給政策進一步導致供給結構不合理。主要體現在基層單位供給“絕對不足”；相對于硬件建設的軟件供給“相對不足”；由于性別、受教育程度、貧富狀況等因素引起結構不合理，如對女性特別是貧困地區女性的醫療服務或救助供給嚴重不足。除此之外，缺乏對供給方的第三方監管也使醫療機構的透明度和社會公信力嚴重受損。

針對上述問題，我國新醫改在理念創新方面取得重大突破。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式發布，要求以“人人享有基本醫療衛生服務”為根本出發點和落腳點，從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則，“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。

二、基本醫療衛生制度公共產品及供給特性

基本醫療衛生制度視為公共產品，其核心是“人人享有”，本質含義是“公平享用”，屬于非競爭性的集體產品（Collective Goods），就其供給特性而言，私人提供是低效率的，將帶來消費者利益和社會福利的凈損失。特別是由于醫療市場信息嚴重不對稱，市場化運作使得供給曲線和需求曲線的重回，醫生或醫療機構作為供給方，同時又決定著患者對醫療產品和服務的需求，供需雙方不能相互制約，市場均衡點可由供方隨意決定，如此必然導致效率低下、福利損失。

考察我國醫改30年的歷史，基本醫療衛生制度供給的過度市場化，已經造成了醫療機構大處方頻現、藥品價格虛高、診療服務泛濫、重復建設嚴重等現象，這正是我國基本醫療衛生制度的過度市場化供給所造成的低效率甚至無效率的現實表現。因此，我國基本醫療衛生制度作為公共產品的有效供給研究已成為新醫改的核心問題。

三、我國基本醫療衛生制度多元供給機制構建

有關公共產品的供給模式的研究，主要包括雙主體參與供給論、三元主體合作供給論和多元主體互動供給論三個部分，其中多元供給模式越來越成為國際潮流。針對我國特殊國情和基本醫療衛生需求層次不同，采用政府、市場和志愿組織等多元供給機制，最大限度地發揮各供給主體的供給效率。

1、增加各級政府的投入，提高核心主體供給效率

基本醫療衛生制度的公共產品特性，必然使中央和地方各級政府成為供給的核心主體。根據《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》，三年內各級政府將投入8500億重點支持五項改革，稱之為“五個基本”，一是建立基本醫療保障體系，二是建立基本藥物制度，三是健全基本的醫療衛生服務體系，四是健全均等化的基本公共衛生服務體系，五是推進公立醫院改革試點。在宏觀層次上，進一步協調8500億投入比例，中央和地方的比例由27∶73上升到4∶6；補供和補需的比例為1∶2；投入重點向中西部傾斜。同時，相應增加支持其他醫療衛生事業發展的資金投入，面向優撫對象的醫療補助經費、公費醫療經費和各級衛生行政部門的運行經費等等；推行有利于醫療衛生事業發展的優惠政策，包括對志愿去中西部地區鄉鎮衛生院工作的高校畢業生，由國家代償學費和助學貸款或一系列稅收優惠政策。

針對政府供給的“劣幣驅逐良幣”、“馬太效應”等問題，中央和地方各級政府必須明確其投入責任、改革投入機制、加強績效考核和問責制、強化第三方監督檢查、提升信息化管理水平和優化管理手段，甚至通過建立和健全我國醫療衛生法律制度來規范和完善投資主體的責任，逐步提升公信力、提高供給效率。

2、引導民間資本的投入，完善市場參與模式

隨著我國市場經濟體制改革和公共事務復雜程度的深化，政府不可能對所有公共事務進行具體管理，不可能提供所有的公共產品，“政府失靈”造成了政府在許多公共產品供給中的力不從心，而民間資本具有市場靈敏度高、參與性強的優勢。特別對于基本醫療衛生服務而言，具有可觀的預期收益性和可市場化的特性，因此對于大量處于“游資”狀態的我國民間資本來說就有相當的吸引力。因此，引入市場參與模式、引導民間資本投入基本醫療衛生服務、發展多種所有制形式的醫療機構成為必然趨勢。

但在私人參與基本醫療服務公共產品提供中，政府必須負有三項基本責任：第一，政府要為公共產品的私人供給者提供制度的保障和激勵。第二，在公共產品的私人提供過程中，政府必須對可能出現的某些負外部性問題進行規范制約。第三，政府必須對公共產品的消費者給予必要的保護。具體內容包括私人投資的財政補貼、稅收優惠、第三方考核、信用評級、獎勵或懲罰制度、末位淘汰機制、維護消費者權益立法、社會輿論監督等。這樣，既能發揮民間資本靈活機動的優勢，又能約束其私人利益最大化、社會效益低下的弊端，使其成為我國基本醫療衛生服務資金投入和醫療衛生服務水平綜合水平提升的有利補充。發展多種所有制形式的醫療機構，滿足消費者多層次、多樣化的需求，在規范有序的基礎上，開展公平競爭，最終提升我國醫療衛生服務整體水平和供給效率。

3、鼓勵非營利組織的投入，推行志愿事業機制

公共產品所具有極強的排他性易引發“搭便車問題”，往往使得私人部門不愿意提供公共產品，一般由政府或者政府指定的部門來提供。此外，民間資本最大的特性是追逐利益最大化，但公共產品往往具有極強的公益性。因此，在基本醫療衛生制度的供給方面，非營利組織（NPO）相比政府部門和市場組織，表現出人性化、回應性及成本效益的巨大優勢，可以起到拾遺補缺的作用。特別是針對基礎設施和服務條件極其落后的我國中西部地區和老弱病殘婦女兒童等社會弱勢群體。

一般而言，志愿事業機制的運作包括以下兩種方式。一是直接資助，即募集善款設立專項基金，直接向貧困患者提供資金資助。如救助白血病患兒的小天使基金、救助腦癱兒童的天使之愛基金、救助先心病患兒的天使陽光基金、救助唇腭裂兒童的嫣然天使基金、救助失聰兒童的天使回聲基金、救助下肢殘疾兒童的奔跑天使基金等。二是轉移資助，即募集醫療設備和藥品，轉贈定點醫院和農村醫療機構，由定點醫院和農村醫療機構為貧困患者提供免費救治。如“溫暖中國——貧困腫瘤患者救治行動”，在全國設立了60家定點醫院，并為每家定點醫院捐贈了一臺高強度聚焦超聲腫瘤治療系統，作為前提條件，定點醫院承諾每年免費救治30至50名貧困家庭的腫瘤患者。可見，志愿供給的方式可以彌補政府和市場的不足，滿足公眾對公共產品的多樣化需求，但也面臨效果有限、商業化等問題。為充分發揮NPO在公共產品供給中的作用，還必須強調政府的賦權，推進非營利組織的“去行政化”工作，建立有利于公平競爭的制度環境。

4、協調城鄉統籌發展，堅持均等化策略

在我國“城鄉分割”二元體制下，上述三種供給模式的公共產品供給還是非均衡的。這種狀況違背了效率原則。在“城鄉統籌發展”目標模式下，作為公共產品的基本醫療衛生制度供給應堅持對城鄉居民實行均等化的策略，此策略注重供需雙方，缺一不可。

堅持均等化策略，從基本醫療衛生服務的供給方來看，均等化就是財政能力的均等化，其中公共財政必須發揮重要作用，例如中央政府通過轉移性支付、調整公共支出比例、優化各級政府職能結構等方式方法來實現地方政府財政能力均等化（特別是對于經濟落后的老少邊窮地區的特別基本醫療服務補貼或者轉移支付）。從基本醫療衛生服務的需求方來看，均等化就是全體社會成員滿意度和生活質量的均等化，制定切實可行的標準將有利于滿足均等化的需求，例如人均基本衛生服務經費標準（到2011年不低于20元）、全國婦幼衛生保健標準（免費為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查）、疾控和公共衛生預防標準（免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗）、基本醫療保險服務設施范圍和支付標準（完善患者在門診和住院期間所需藥品和診療服務、與診療和護理密切相關的生活設施如床位、電視、空調等）。需要說明的是，基本醫療服務的均等化絕不是平均化，更強調過程導向，是具有明確方向的連續性過程，而非純粹的數量平均。特別需要在完善增量調整下的漸進性均等化服務，為貧困人口、低收入人群提供基本保障，縮小社會成員基本醫療衛生消費領域的差距，真正實現以人為本，促進社會和諧。

四、結束語

綜上所述，作為公共產品的基本醫療衛生服務制度的供給有政府、市場和志愿組織等三種模式，但每一種都有一定的缺陷，應選擇一種復合的制度安排，通過政府改革，構建由這三種模式合力實行公共產品供給的制度安排，堅持均等化策略，處理好公平與效率、政府主導和發揮市場化機制作用等關系，使不同公共物品供給模式有一個和諧共生、共同發展的制度環境，從根本上提高中國轉型時期公共產品多元供給機制的有效性。

（注：此論文為三峽大學青年科學基金資助項目的研究階段性成果。）

[1]中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

[2]國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知[EB/OL].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284376.htm.

[3]非營利組織在農村醫療衛生事業中的積極作用[EB/OL].http://www.chinanpo.gov.cn/web/showBulltetin.do?type=pre&id=28911&dictionid=1940.

[4]蔣洪、朱萍：公共經濟學[M].上海財經大學出版社，2006.

[5]胡其峰：覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度是一項重大創新——訪北京大學國家發展研究院教授李玲[J].理論參考，2009（6）.

[6]楊成旺：把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供[J].實踐（思想理論版），2009（6）.