甘肅中部干旱地區公共衛生體系建設探索

李 旗，韓 瑾

（1.定西市疾病預防控制中心，甘肅 定西 743000；2.定西市第二人民醫院，甘肅 定西 743000）

甘肅中部干旱地區公共衛生體系建設探索

李 旗1，韓 瑾2

（1.定西市疾病預防控制中心，甘肅 定西 743000；2.定西市第二人民醫院，甘肅 定西 743000）

甘肅中部；干旱地區；公共衛生體系

加強公共衛生體系建設，有效預防和控制主要傳染病及突發或重大公共衛生事件的發生，提高公共衛生服務和突發或重大公共衛生事件應急處置能力，使城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務，促進經濟社會協調發展，是全面建設小康社會的重要內容。當前，甘肅省幾個中部干旱地區公共衛生體系的現狀尚不能完全保障人民群眾健康，在基礎建設、人員素質、技術水平等方面均比較薄弱。存在的主要問題一是衛生資源配置不合理與農村缺醫少藥現象并存；二是醫療機構運行機制不規范與群眾看病難、看病貴問題并存；三是重醫輕防與公共衛生事業發展滯后并存。為了解決以上問題，提出完善甘肅中部干旱地區公共衛生體系的建議。

1 甘肅中部干旱地區公共衛生體系建設雛形

1.1 市（州）級公共衛生體系現狀

每個市（州）一般有市（州）綜合醫院1所，基本能滿足市本級醫療救治和應對處置突發或重大公共衛生事件的需要，市（州）綜合醫院同時承擔指導全市開展公共衛生醫療救治的工作；有市疾病預防控制中心1所，基本能滿足市本級及指導縣（區）及農村開展疾病預防控制工作的需要，但是實驗室檢測能力不強，尚不能滿足應對突發或重大公共衛生事件的檢測需求；有市婦幼保健機構1所，主要起上傳下達的作用，尚不能滿足市本級婦幼保健工作的需要，不完全具備指導縣（區）及農村開展婦幼保健業務的職能，無法承擔突發或重大公共衛生事件醫療救治工作；有市中心血站1所，基本能滿足全市醫療用血的需要，但占總人口90%的農民沒有被納入無償獻血隊伍，如遇突發或重大公共衛生事件，不能保證臨床足量用血。

1.2 縣（區）級公共衛生體系現狀

各縣（區）有綜合醫院1所，中醫院1所，半數縣（區）有綜合二院1所。縣（區）級醫療機構基本能滿足本轄區日常醫療救治的需要，但絕大多數醫療機構急救能力較差，也不具備實施重大傳染病防治的軟、硬件條件；有縣（區）級疾病預防控制中心1所，能夠開展正常疾病預防控制工作，但應對突發或重大公共衛生事件的能力不足，實驗室檢測水平不能完全滿足應對突發或重大公共衛生事件的需求；有婦幼保健站1所，基本能滿足本縣（區）婦幼保健工作的需要，也能指導部分農村基層衛生院和城鎮社區開展婦幼保健工作，但業務水平較低，有待進一步提高。

1.3 城鎮社區及鄉鎮衛生院公共衛生體系現狀

每個縣（區）一般有社區醫療服務中心1所，服務站1～2所，每個鄉鎮有衛生院1所，但其中有1/3的社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院仍不能滿足人民群眾常見病、多發病的診治需求，尤以邊遠縣（區）較為突出，大多數鄉鎮衛生院不具備應對突發或重大公共衛生事件的能力。防保人員勉強可以開展計劃免疫等基礎性的防保工作，監測、報告及預防控制突發或重大公共衛生事件的能力相當有限。傳染病網絡直報系統尚未延伸至城鎮社區醫療機構和鄉鎮衛生院。

1.4 村衛生所公共衛生體系現狀

大多數行政村有1名鄉村醫生，少數較大的村有2名鄉村醫生，由于鄉村醫生是個體經營、自負盈虧，村級防保組織極不穩定，人員素質較低，流動性較大。每人每月只有100元的報酬和幾十元的疫苗接種補助。近幾年，鄉村醫生承擔的公共衛生任務大幅增多，但報酬并沒有提高，因而工作積極性不高，且村防保人員中只有一半的人具備在行政村診治常見病、多發病的能力，幾乎全部不具備應對突發或重大公共衛生事件的能力，也沒有報告手段，是公共衛生體系中最為薄弱的一環。

2 甘肅中部干旱地區公共衛生體系存在的問題

2.1 應急指揮系統不完善

醫療衛生資源條塊分割、城鄉分割，沒有建立整合機制，有效信息溝通與協調機制不健全，各級政府職能部門也是各自為政，難以有效整合資源。現行公共衛生體制，業務指導是垂直管理，而行政領導是層級管理。縣（區）級疾病預防控制中心對鄉村級的防保人員只安排工作，不負責其經費和工資。鄉鎮防保人員配備過少，大專院校畢業的人員更少，而且一人兼多職，主要精力放在創收保工資方面，縣（區）級疾病預防控制中心難以對其進行管理。村級防保人員實際未納入公共衛生體系。

2.2 重大傳染病疫情信息報告網絡不健全

鄉鎮衛生院以上機構疫情信息報告網絡比較健全，但衛生部門與政府之間及各級政府之間疫情報告缺乏通暢渠道，疫情的收集、分析、報告和通報制度不健全，政府及有關部門難以及時、準確地掌握疫情。村級衛生信息網絡完全缺失。

2.3 縣（區）級以下醫院醫療救治能力不強

包括縣（區）級醫院在內，絕大多數縣、鄉（社區）、村三級醫療機構沒有配備應急處置的必備設施，醫務人員缺乏應急技術和個人防護手段，不能及時、有效地對突發或重大公共衛生事件實施預防控制和醫療救治。傳染病防治工作同樣面臨病區建設不符合要求、醫療設備落后、醫務人員業務水平不高等問題。沒有建立必要的應急物資、藥品及資金儲備制度。醫療機構普遍缺乏合格的專業人員，人才梯隊出現年齡斷檔。

2.4 疾病預防控制環節薄弱

各級疾病預防控制機構普遍存在人滿為患、人才奇缺、人員素質不高的問題。目前，市、縣（區）級疾病預防控制機構的人才結構主要存在以下3方面問題：一是受人員編制和人事關系等因素的影響，有一部分根本未受過正規專業教育的人員仍在疾病預防控制機構工作，而大專院校醫學專業的畢業生卻很難進入疾病預防控制機構，國家培養的人才得不到合理利用。二是部分縣（區）級疾病預防控制機構存在大量的自收自支人員，他們的工作重點不是放在開展業務上，而是創收保工資、維持生計，出現了只注重創收，不注重防保和提高業務素質的現象。三是對在職人員的專業繼續教育流于形式，雖然部分人員通過函授等成人教育方式獲得了高學歷，但對提高專業技術并未真正起到作用，缺乏部門內部有針對性的專業培訓。而鄉鎮級的防保人員素質更低，多數為招聘人員，大專院校畢業的專業技術人員較少。至于鄉村醫生，由于報酬太低，他們基本沒有從事公共衛生工作的積極性，也不具備監測及報告突發或重大公共衛生事件的能力和手段。

2.5 農村衛生經費投入不足

長期以來，醫療衛生投資過分向城市傾斜，城鄉占有公共衛生資源差距較大。由于對農村衛生經費投入不足，本應由公共財政承擔的疾病預防、計劃免疫、婦幼衛生保健、社區衛生服務等公共衛生服務職能，在多數縣（區）開展不力，存在許多問題，“預防為主，防治并舉”的方針沒有得到很好的落實。公共衛生基礎設施建設薄弱，尤為突出的是縣（區）級疾病預防控制機構檢測設備陳舊，根本不能滿足應對突發或重大公衛生事件的需要。鄉鎮衛生院用于預防保健工作的公益性支出完全靠衛生院入不敷出的業務收入。

3 完善甘肅中部干旱地區公共衛生體系的建議

3.1 改革現行衛生管理體制，落實農村衛生政策

一是各級政府應對突發或重大公共衛生事件領導小組成立常設應急辦公室，掛靠同級衛生行政部門，受政府和衛生行政部門的雙重領導，在政府、衛生行政部門及具備公共衛生服務職能的醫療衛生機構之間發揮協調、溝通作用，并根據政府及衛生行政部門的意見，直接指揮、調度醫療機構、疾病預防控制機構、婦幼保健機構及衛生監督機構中的公共衛生資源，達到整合現有衛生資源，提高效率，以更好地應對突發或重大公共衛生事件的目的。一旦發生突發或重大公共衛生事件，領導小組按照事件的相應級別，迅速轉為突發或重大公共衛生事件應急處理指揮部，并成立有關工作組。二是在現有縣（區）級以上衛生信息網絡的基礎上，加強鄉、村兩級衛生信息網絡的建設，形成市、縣（區）、鄉鎮（社區）、直到村一級的衛生信息報告網絡，為預防和控制突發或重大公共衛生事件爭取時間，減少損失。三是建立市、縣（區）、鄉鎮（社區）、村四級疾病預防控制體系，在鄉、村以及城市社區設立防保機構并配備人員，實行垂直管理、逐級負責。以市、縣兩級疾病預防控制機構為主體，鄉鎮衛生院、村（社區）衛生所為基礎，形成覆蓋全部醫療機構的疾病預防控制網絡。鄉鎮衛生院是農村三級預防醫療保健網絡的中心環節，因此，全市鄉鎮衛生院應將公共衛生工作放在首位，除中心衛生院向醫院模式發展外，一般鄉鎮衛生院的發展方向應以公共衛生事業為主。每個村設立1～2名鄉村醫生，承擔公共衛生任務，其主要職責是監控和報告疫情及其他突發或重大公共衛生事件，完成預防保健等日常公共衛生工作。鄉鎮衛生院公共衛生工作的業務、經費由縣（區）級疾病預防控制機構和婦幼保健機構按職責統一管理。加快鄉村一體化進程，按照“五統一”（即人員聘用、行政管理、業務指導、藥品配送和報酬兌現）的原則，鄉村醫生由鄉鎮衛生院垂直管理，其補助由縣（區）級疾病預防控制中心會同衛生院共同考核后發放。

3.2 實行“穩住一頭、放開一片”的衛生制度改革

在現行體制下，甘肅中部干旱地區醫療衛生資源配置不合理，衛生行政部門職能錯位的現象仍很突出。為此，必須實行“穩住一頭、放開一片”的衛生制度改革。宏觀上，穩住公共衛生事業“一頭”，放開高、精、尖、特需專業及社會醫療衛生服務“一片”。微觀上，政府只需承擔疾病預防控制、婦幼衛生保健及與城鎮職工醫療保險、居民醫療保險和農村新型合作醫療制度相適應的基本醫療服務、重大傷亡事故急救與傳染病防治等公共衛生事業的舉辦和投入工作，而將其他非營利性醫療衛生機構通過引進社會資金等多種方式轉變為營利性醫療機構，同時，通過推行優惠政策等形式引導全社會參與公共衛生事業，最終形成以社會辦醫為主、政府辦公共衛生事業為主的大衛生格局。

為達到此改革目的，應由政府制定統一的區域衛生規劃，市縣（區）一級，每縣（區）只設立1所綜合醫院、1所中醫院、1所疾病預防控制中心和1所婦幼保健站（院）即可；鄉鎮（社區）一級，設立3～5所中心衛生院和2～4所社區醫療衛生服務機構，并使其發展成為集預防、醫療、保健、康復、健康教育及各項公共衛生工作為一體的，有較高水準的綜合性醫療機構，其他鄉鎮配置為一般衛生院，主要從事公共衛生工作和常見病、多發病的診治工作，不向醫院模式發展；村一級，每村原則上只有1名鄉村醫生，由鄉鎮衛生院垂直管理，從事行政村公共衛生工作。

3.3 加強疾病預防控制體系的建設

一要優化疾病預防控制機構的人才結構。一方面通過實施人事制度改革，從制度上保障大專院校醫學專業畢業生進入疾病預防控制隊伍；另一方面，嚴格公共衛生人員準入制度，比照執業醫師資格考試制度，盡快實施公共衛生人員執業資格統考制度，提高公共衛生人員隊伍的整體素質。二要組建疾控應急隊伍，下設流調、消殺、隔離、實驗室檢驗等專業組，配備應急設備及藥品，加強演練，做好隨時開展應急工作的準備。三要建立公共衛生專業實驗室，盡快完善各級疾病預防控制中心檢驗室所必須的常規設備，建成市級疾病預防控制中心實驗室，同時加快縣（區）級疾病預防控制中心的實驗室建設，按實驗室計量認證要求抓緊建設好各級衛生檢驗實驗室，為公共衛生服務及突發事件處置提供科學、準確、有價值的指導數據。

3.4 加強急救及傳染病救治體系的建設

一要培養社區醫療衛生服務站（衛生院）公共衛生和醫療服務相結合的復合型專業人才，在突發或重大公共衛生事件發生后的第一時間開展流行病學調查，落實各項預防控制措施，及時展開醫療救治等工作。二要建立由各級各類醫療機構、急救中心（站）以及各級采供血機構等組成的醫療救治服務網絡。市（區）和較發達的縣（區）應建立獨立或依托綜合性大醫院的符合規范要求的急救和傳染病醫院，各級綜合性醫院均應設立腸道、呼吸道等傳染病專科門診，并建立符合隔離要求的傳染病病房（區）。市醫院設立獨立的120急救中心，各縣（區）要指定一所二級以上醫院設立120急救分中心。三要建立市、縣（區）兩級應對突發或重大公共衛生事件的醫療應急機動隊伍。各級醫療機構的醫療救護人員必須接受專門的應急技能和個人防護培訓。

3.5 以項目為龍頭，確保公共衛生體系建設落到實處

要以項目為龍頭，使公共衛生體系建設落到實處。基礎建設項目重點抓好鄉鎮衛生院建設、疾病預防控制中心和衛生信息網絡建設、婦幼保健基礎建設、綜合醫院急救和傳染病科（室）建設，積極爭取并實施村衛生所基礎建設。實施重大公共衛生服務項目，針對主要傳染病、慢性病、地方病、職業病等重大疾病和嚴重威脅婦女、兒童等重點人群的健康問題以及突發或重大公共衛生事件預防和處置需要，制定和實施重大公共衛生服務項目，并適時補充調整。

3.6 制定可行的公共衛生和農村衛生服務補助政策，加大經費投入力度

確定現階段基本公共衛生服務項目，明確各級財政基本公共衛生服務項目的責任范圍并預算經費。凡政府舉辦的公共衛生機構，其設備配置、人員工資及各項正常開支應由當地財政負擔，公共衛生機構的純收入全部上交財政，實行收支2條線管理。公共衛生機構的收費標準，完全由政府根據當地經濟、社會發展總體水平確定，應大幅度降低大型設備檢查費用，逐步取消醫療機構藥品收入，在保證醫院急救藥品和特殊藥品供應充足的同時，推行醫藥分開制度，減輕群眾不合理的醫藥費用負擔，從根本上解決群眾看病貴的問題。把農村衛生事業納入國民經濟和社會發展的總體目標，制定中、長期規劃，建立健全和完善農村公共衛生經費的投入機制。在加強農村公共衛生基礎設施建設的同時，確保鄉鎮（社區）和村兩級公共衛生人員的工資能按時、足額發放。

R197.1

A

1671-1246（2010）13-0112-03