股骨頭缺血性壞死治療體會

張付祥

股骨頭缺血性壞死是臨床常見的髖關節疾病,居各類骨壞死之首,近年來呈上升和年輕化趨勢。因發病隱匿,病因不清,機理不明,發病率、致殘率高而備受國內外學者的關注。我們從 2007年 1月至 2009年8月治療 28例股骨頭缺血性壞死的患者,采用髓芯減壓、川芎嗪灌注、牽引、口服及外敷中藥等綜合療法治療,取得了較為滿意的療效,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者均來自 2007年 1月至 2009年 8月我院確診并接受治療的患者,其中男 19例,女 9例;年齡 20～61歲,平均 42歲;單側發病 10例,雙側發病 18例;病程1.2～5年;發生股骨頭壞死的原因:有外傷史者 6例(髖關節脫位 3例,無骨折脫位的損傷 5例),長期飲酒者 12例,因其他疾病應用激素者 10例。有外傷史者均為單側發病。就診時按 M a r c u s分期:Ⅰ期 4髖,Ⅱ期 13髖,Ⅲ期 11髖。

1.2 治療方法 髓芯鉆孔減壓:連硬外麻醉下患者取仰臥位,取大粗隆外側高點以下縱形切口,長約 5 c m,深達骨皮質,在C型臂透視下,于大粗隆高點下 1.5 c m處在導向器導引下向股骨頭中心平行鉆入兩枚導針,用直徑 8 mm的空心鉆鉆孔至軟骨面下 4～5 m m處,退出空心鉆及導針,用 20 m l注射器反復加壓沖洗髓芯孔深面壞死組織,放置并固定兩根乳膠導管,關閉切口。

術后即行持續下肢外展中立位皮膚牽引,重量 4 k g,8周后扶雙拐,患肢無負重行走,期間配合雙下肢C P M功能鍛煉。

術后第 2天給予川芎嗪 40 mg沿預留導管灌注入髓芯孔,1次/d,共用藥 7 d,7 d后取出導管。術后第 2天給予口服活血化瘀、補腎溫陽中藥“益骨湯”,由當歸、赤芍、三七、丹參、生山楂、淫羊藿、鹿角霜、骨碎補等組成,水煎服,1劑/d,早晚兩次分服。服藥 3個月為 1個療程。連續服用兩個療程后判定療效。兩周傷口愈合拆線后外敷“益骨膏”,以乳香、沒藥、血竭、赤芍、延胡索、生川烏、白芥子等共研細末,香油調敷患處,隔日 1次,至 3個月療程結束為止。

1.3 療效判定 評定標準以黃克勤[1]制定的標準為基礎制定判定標準。治愈:①疼痛等自覺癥狀消失;②髖關節活動范圍和步態正常或接近正常;③X線片及C T片顯示股骨頭壞死區已停止破壞,骨小梁系統的幾何形態接近于正常。好轉:①疼痛等自覺癥狀減輕;②髖關節活動范圍及步態較前改善;③X線片及C T片顯示死骨已有吸收,壞死區已穩定,骨小梁結構有重新改建的趨勢。無效:疼痛等自覺癥狀無緩解,髖關節活動范圍無改變或加重,步態無改善,X線片及 C T片示壞死區無修復或壞死區繼續擴散。

2 結果

本組 28例均為隨訪病例,隨訪時間為 3個月 ～4年,痊愈 14例,占 50%;;好轉 11例,占 39.3%;無效 3例,占10.7%。總有效率為89.3%。

3 討論

引起股骨頭壞死的原因很多,一般可分為創傷性和非創傷性兩大類,創傷性的如股骨頸骨折、髖關節脫位、髖部外傷等,可直接或間接損傷股骨頭血運,從而導致股骨頭缺血壞死;非創傷性者誘發的因素較多,而且多數疾病與其發病機制尚不肯定,還有的連病因也不清,稱特發性股骨缺血壞死。常見的誘發因素有:大量應用激素、長期酗酒、腎臟移植、慢性肝病、高血脂、痛風、放射病、動脈硬化等血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。至于一些特發性病例的真正發病機制,尚未完全了解。

目前現代醫學普遍認為,其發病基礎是股骨頭內高壓,引起骨內高壓的主要因素是骨內靜脈瘀滯。由于骨內壓力的增高,使骨內靜脈血回流障礙,動脈供血不良,形成惡性循環,骨壞死區逐漸擴大。在祖國醫學中,本病屬“骨痹”“骨蝕”范疇。中醫認為,骨質壞死為腎虛血瘀所致。采用髓芯減壓、川芎嗪灌注、牽引、口服及外敷中藥等綜合療法的主要目的是降低骨內壓力,改善血液循環,促進缺血骨的修復。

髓芯減壓術①使骨壞死區域壓力減低,骨內靜脈回流得到改善;②使骨壞死區形成新的創面,重新建立新的血運通道;③術中反復加壓沖洗,有助于壞死骨的祛除;④操作簡單、設備技術條件要求較低。

川芎嗪灌注、牽引 由于氣滯血瘀是本病發病的重要病機,試驗證明川芎嗪能改善微循環流態,使血液流速加快,降低微血管內紅細胞凝集,對慢性微循環障礙有明顯調理作用。川芎及其有效成分川芎嗪有抑制血小板凝集作用,并可使已聚集的血小板解聚,對血栓形成具有顯著抑制作用[2]。采用川芎嗪灌注,能使藥物直接進入骨質壞死區,促進局部血運和骨質代謝,有助于壞死骨的修復。

總之,中西醫結合治療股骨頭缺血性壞死,且具有創傷小、痛苦少、經濟負擔輕的特點,患者較容易接受,同時由于方法相對簡單,術者也易于掌握值得推廣。

[1] 黃克勤.實用股骨頭壞死診治.北京:人民衛生出版社,1999:38.

[2] 秦為喜.川芎嗪對血小板聚集功能的影響及其作用機制探討.生物化學雜志,1985,(3):59.