不典型急性心肌梗死臨床分析

鄭懷華

隨著我國人口的老齡化,冠心病發病率也逐年上升。不典型急性心肌梗死臨床表現復雜多樣,容易誤診,且病死率較高。我院 2004年 12月至 2009年 10月收治的不典型急性心肌梗死患者 75例,現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 75例,其中男 45例,女 30例,年齡 45～85歲。根據臨床癥狀,表現為急腹癥 15例,急性胃腸炎 15例,低血壓、休克、心力衰竭 15例,心律失常 12例,合并肺心病 13例,神經精神障礙 5例。本組中伴糖尿病者 6例,伴高血壓者 10例,伴高血脂者 12例。38例中早期誤診 11例。

1.2 診斷標準[1]老年患者突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者,都應考慮本病的可能,宜先按心肌梗死來處理,并短期內進行心電圖、血清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定等的動態觀察以確定診斷。

1.3 心電圖改變 梗死型 Q波形成,S T段呈弓背向上型抬高及 T波倒置,并且有規律性動態演變 45例。無明顯S T段抬高 12例,延緩出現梗死圖形 8例。常規導聯不顯示梗死圖形6例,僅ST-T變化,無 Q波 5例,3例心內膜下,4例下壁再梗。頻發性室性早搏18例,房性早搏6例,室性心動過速 6例,竇性心動過緩 6例,Ⅰ度房室傳導阻滯(AVB)15例,Ⅱ度AVB7例,Ⅲ度 AVB2例。

1.4 心肌酶譜 血清磷酸肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉移酶(AST),乳酸脫氫酶(L D H)及乳酸脫氫酶同工酶(LDH1),除 2例升高不明顯外,其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變過程及規律。

1.5 治療與預后 確診為心肌梗死后均及時予以心電監護、吸氧、抗血小板聚集、改善心肌供血、縮小梗死面積、穩定粥樣硬化斑塊、抗心律失常和糾正心功能衰竭等治療。本組患者均臨床治愈出院,隨訪至今無復發。

2 誤診

2.1 誤診為急腹癥[2]因有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀,被誤診為急性胃腸炎、消化道穿孔、膽囊炎。這是因為迷走神經傳入纖維感受器幾乎都是位于心臟下壁表面,當下壁心肌缺血缺氧時,迷走神經受壞死心肌的刺激,同時心排出量降低,組織灌注不足,故常表現為急腹癥。

2.2 誤診為腦血管疾病 急性心肌梗死時心排出量降低,腦供血不足,尤其左室前壁受頸交感神經支配,反射性引起腦血管痙攣,致腦細胞缺血缺氧引起神經精神癥狀,易誤診為腦血管疾病。

2.3 肺心病合并急性心肌梗死時,由于常缺乏冠心病史,且患者長期低氧血癥和高碳酸血癥影響腦細胞功能,使肺心病患者對疼痛刺激的敏感性下降,因而易被忽略。

2.4 合并糖尿病及高血脂者往往無癥狀,這因為糖尿病患者的心臟交感神經、副交感神經形態學異常,尤其是交感神經纖維的病變,使痛覺沖動傳導減慢或受阻而發生無癥狀心肌梗死或癥狀發生延遲。高血脂可影響心臟神經鞘膜,使痛覺沖動傳導減慢或受阻而發生無痛性心肌梗死。

3 討論

3.1 發病機制 急性心肌梗死最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴重狹窄,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重持久地急性缺血、缺氧,導致心肌缺血性壞死。

迷走神經是腦神經中行程最長,分布范圍最廣的神經,其頸心支與交感神經的心支一起構成心叢,位于心的底部。當急性心肌梗死時,心肌處于持久的缺血、缺氧狀態,心肌細胞發生水腫、缺血、缺氧或壞死,心臟迷走神經細胞內滲透壓增高,缺氧影響了細胞的有氧呼吸,損害了線粒體的氧化磷酸化,使ATP的產生減少甚至停止,導致了細胞損傷或壞死;缺血、缺氧又造成過多的代謝產物積聚,如乳酸、丙酮酸、多肽類物質等可刺激心臟內自主神經的傳入纖維導致軀體感覺神經元的興奮性加強,引起軀體不同部位的牽涉痛。

3.2 不典型的原因 老年人神經系統敏感性差,痛覺閾值升高。心力衰竭后頸動脈竇反應遲鈍,腦缺氧痛覺反射中樞被抑制。冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成,心肌長期缺血缺氧,代償性側支循環形成,AMI后不引起疼痛。頭暈、暈厥為首發癥狀是因為心排血量降低或嚴重心律失常使腦供血不足。梗死區血管與神經長期缺血,使其對疼痛的敏感性降低,長期慢性冠狀動脈供血不足,心肌纖維化與變性,使感覺神經末梢受損;心肌梗死面積較小,向血中釋放的致痛物質較少,不足以引起疼痛;老年患者合并多種慢性疾病,原有疾病癥狀可能掩蓋疼痛。

3.3 預防誤診 老年人為冠心病高發人群,如果合并內科疾病時,應注意心肌梗死的可能性。臨床上遇到下列情況應及時進行實驗室檢查:40歲以上無明顯誘因突發心衰或周圍循環衰竭;突發意識障礙、暈厥、抽搐等腦循環障礙,伴心音異常者;突發上腹痛,頸、肩、上臂、腰背痛、牙痛、咽部不適,無相應部位體征,伴有胸悶、大汗等不該有的心血管體征者;老年冠心病患者突然胸悶、憋氣加重而與肺部體征不符者;突然出現嚴重心律失常、大汗者;原有高血壓而血壓突然下降伴胸悶、大汗等。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學.人民衛生出版社,2008:291

[2] 王玉梅 .36例無痛性心肌梗死誤診原因分析.中原醫刊,1997,24(11)46.

[3] 宋玉明,不典型急性心肌梗死30例臨床分析,中國社區醫師,2008,26(11)154.