急性心肌梗死靜脈溶栓的臨床監測與護理

李榮正

急性心肌梗死是內科的常見急癥,其早期病死率高,一旦確診,應緊急處理。溶栓療法是治療急性心肌梗死的主要措施。我科于 2008年 10月至 2009年 10月對符合溶栓標準的56例患者進行早期靜脈尿激酶溶栓,獲得滿意效果。現將對56例患者的臨床監測及護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 56例,男 42例,女 14例;年齡 34～74歲,平均 54歲;其中下壁心肌梗死 24例,前間壁心肌梗死 7例,廣泛前壁心肌梗死 15例,心內膜下心肌梗死 3例,下壁、后壁 7例。56例患者均符合急性心肌梗死的診斷標準及無溶栓禁忌證。

1.2 方法與結果 方法:56例患者入院后立即給予尿激酶150萬U加入生理鹽水 100 m l,用輸液泵按要求在 30 m i n內輸入,其中前 10mi n輸入總藥量的 2/3,后 20mi n輸入總量的1/3。結果:加速溶栓后,46例判斷為相關血管再通,再通率為 82.1%,死亡 4例,死亡率 7.1%,其中 46例患者中 4例患者應用 150萬U尿激酶后又再次追加 50萬U尿激酶后血管再通。并發癥發生情況:牙齦出血 2例,咳痰帶血1例,黑便 1例;再灌注心律失常 17例,其中偶發、頻發室早 9例,短暫室速 4例,低血壓 5例。

2 監測及護理

2.1 溶栓前的準備 AMI患者一經確診立即收入病室,絕對臥床休息,給予高流量吸氧,心電監護,準確記錄入院及發病時間;迅速測量體溫、脈搏、血壓、呼吸;建立靜脈通路;遵醫囑立即給急檢血常規、凝血分析、心肌酶、血型等。

2.2 溶栓前的心理護理 AMI患者多突然發病并伴有疼痛、胸悶不適,常給患者帶來瀕死感,使患者緊張不安、焦慮恐懼。首先觀察患者心理狀態及精神狀態,使用語言與非語言交流相結合的方法,緩解患者的緊張焦慮心理,一邊觀察病情,一邊向患者及家屬介紹治療目的、方法及注意事項,取得患者及家屬配合,保持環境安靜,患者取舒適體位,留患者家屬守在身旁,給以精神安慰,使其情緒穩定[1]。

2.3 溶栓時的護理 建立雙靜脈通道,保證溶栓藥物、液體及搶救藥物及時輸入;溶栓治療時,一般在患者同一上肢建立雙靜脈通道,其中一條選用靜脈套管針,以保證溶栓藥物按時輸入,另一條靜脈通道可以根據患者血管情況選擇,以方便多渠道的補液及加用搶救藥物,使患者在病情變化時,能夠得到及時的治療,另一上肢用于測量血壓;根據醫囑,及時合理應用溶栓藥物。

2.4 溶栓前后的監測護理 溶栓前后要嚴密觀察心電監護,溶栓前記錄全導心電圖作為基礎值,溶栓后 10～15 m i n記錄心電圖,每 30 m i n打印 1份全導心電圖,次日打印 4次全導心電圖,第 3日打印 3次,以后 1次/d。詳細記錄心電圖的日期、時間、S T段抬高峰值、R S T-T演變規律。同時注意再灌注心律失常的監測,溶栓治療后患者常出現心律失常,臨床上常表現為頻發室早,也可出現原有的房室傳導阻滯消失等。

2.5 溶栓后的護理 護理人員必須認真負責,既要密切注意病情變化,又要保證安靜和患者休息;最初幾天間斷或持續鼻導管吸氧;疼痛給予度冷丁 50～100 m g肌肉注射或嗎啡 5～10 m g皮下注射鎮靜止痛;急性心肌梗死患者由于臥床休息,消化功能減退,止痛劑的應用使胃腸功能抑制易發生便秘,護理時應避免患者發生排便困難或過度用力,誘發嚴重心律失常、心臟破裂等;合理調整活動量,急性心肌梗死患者的活動量應根據疾病的不同時間和病情程度而定,每增加活動量應記錄有無自覺癥狀、血壓、脈搏及心電圖變化,發病 1周內應絕對臥床休息,臥床期間日常生活由護理人員幫助,1周后如病情穩定在床上活動肢體,2周后可坐起,3周后可下床逐步活動,有并發癥者臥床時間不宜太短[2]。

2.6 并發癥的預防與護理

2.6.1 出血 尿激酶靜脈溶栓治療 AMI約 1l%的患者出現出血,因此需要護士密切觀察出血情況,如皮膚黏膜有無出血點、瘀斑,穿刺部位有無出血;患者意識、瞳孔對光反射及瞳孔異常變化,有無嘔吐等,觀察有無消化道出血,并觀察患者尿及分泌物變化。

2.6.2 再灌注性心律失常 AMI溶栓治療使閉塞的血管再通,恢復心肌灌注時引起再灌注心律失常。因此,在溶栓過程中,護士必須注重AMI患者的心電圖變化規律及常見心律失常圖形,對患者采用心電監護儀連續監護,及時發現心律、心率的變化,并將變化的心電圖錄下且標上時間,協助醫生采取有關措施。

2.6.3 低血壓 低血壓可由心肌大面積梗死、心肌收縮力明顯降低、心輸出血減少所致,也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關。因此,應嚴密監測血壓變化,在溶栓進行的 30mi n內每 10mi n測血壓 1次,溶栓后 3 h內每 30 m i n測血壓 1次,之后每小時測量血壓 1次,血壓平穩后,根據病情延長測量時間。

3 討論

3.1 急性心肌梗死是因各種原因阻塞冠狀動脈,心肌長時間持續缺血而引起不可逆壞死。成功的溶栓治療能使梗死的冠狀動脈再通暢,挽救壞死心肌,為治療贏得時間,且方法簡便、易行,費用低易推廣[3]。筆者認為,在治療的過程中,護士應嚴守于床旁,患者突發變化,往往先由護士發現,因此護士應做好監護監測,通過重點觀察胸痛、心電圖、心肌酶、心律、心率變化,及早發現溶栓的不良反應及出現的并發癥,及早準確的用藥治療。通過嚴密監護及并發癥的發現、處理,再通指標的觀察等,對心肌梗死的治療預防都極為重要。經過以上觀察,早期溶栓治療,密切觀察病情,合理的監測護理,使本組病例取得較好療效。

3.2 出血為溶栓治療的常見并發癥,輕者表現為皮膚、黏膜、牙齦、注射部位少量出血或鏡下血尿,重者可表現為嘔血,合并腦出血等。因此,在溶栓后應密切觀察患者皮膚、黏膜、牙齦、神志、意識、分泌物、排泄物,并嚴格控制溶栓的禁忌證。本組病例中牙齦出血 2例,咳痰帶血 1例,黑便 1例,均出現在尿激酶加量用藥的 4例患者中。

[1] 張文芳.尿激酶治療急性心梗的護理.黑龍江醫藥科學,2003,24(5):542.

[2] 王素梅.鏈激酶靜脈溶栓治療早期急性心梗的護理.護士進修雜志,2004,17(6):471.

[3] 盧路.急性心肌梗死溶栓治療.中國醫學科學院阜外心血管病醫院.心內科講義,2002:60-65.