甘露醇在腦出血治療中的相關問題及預防

祖瑋

腦水腫是腦出血的直接后果,積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。甘露醇是臨床最常用的組織脫水劑,通過其滲透性脫水作用,減輕腦組織的含水量,從而減輕腦水腫,降低顱內壓。甘露醇還可以清除自由基,減輕遲發性腦損傷,保護神經功能。由于其降顱壓作用強,起效迅速,為目前控制腦水腫首選脫水劑。臨床常用的為 20%甘露醇,對降低顱內壓、減輕腦水腫、保護腦細胞、預防腦疝形成、降低死亡率具有極其重要的作用。但是任何藥物都有其副反應,現將甘露醇在腦出血治療中的相關問題及預防介紹如下。

1 相關問題

1.1 用藥時機 腦出血的時間窗應是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時間內應用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內,血腫內滲透壓隨之增高,加劇血腫擴大,對腦細胞損害加重,并有可能釀成惡果。至于這個時間窗為多長,這要看出血的程度而定。只要有活動性顱內出血,甘露醇應用就是禁忌。但對重癥高血壓性腦出血患者,則應靈活掌握。由于重度腦出血患者為較大血管破裂,其出血量多在 50 m l以上,病情危重,患者易在短期內死亡。在此情況下,甘露醇雖有誘發或加重出血的傾向,但這時顱內壓急劇升高是影響病情發展的主要危險,而該藥誘發繼續出血的影響已處于次要地位。另外,由于重度腦出血患者機體處于高度應激狀態,血壓與顱內壓均極度增高,從而使甘露醇誘發繼續出血的作用明顯降低。因此,對于重度腦出血患者仍應及時應用甘露醇,降低顱內壓,防治腦疝,爭取進一步治療時機。

1.2 滴速問題 滴速越快,血漿滲透壓就越高,脫水作用就越強,療效會越好。甘露醇使用時間,一般 7～10 d為宜。使用劑量根據病灶體積、腦水腫程度和顱內壓情況而定。病灶直徑在 3 c m以上者,每日應給予一定量甘露醇。病灶大、腦水腫嚴重或伴高顱壓者,予 1～2 g/(k g?次),q4～6 h可重復使用;對出現腦疝者,劑量可更大些。尤其對于腦出血并發腦疝者,可為后續的手術治療贏得時間。近年認為,除用于搶救腦疝外,快速注入小劑量 0.25～0.5 g/(k g?次)甘露醇,可獲得與采用大劑量類似的效果。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者,滴速過快可能導致致命疾病的發生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足,可引起血粘稠度增高,會引起急性心肌梗死、腦梗死。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。

1.3 用藥劑量 用量小脫水降顱壓作用就小,用量大、滴速快其副反應就相應增高。應根據患者的具體情況認真對待。對于中小劑量的腦出血,應使用小劑量甘露醇治療。大劑量的腦出血,其主要矛盾是盡可能的把患者從死亡中挽救過來。因此,要迅速降低顱內壓,防止腦疝的發生,甘露醇應用至足量,可用到 250 m l/8h、250m l/6 h或 250 m l/4h。同時要考慮其基礎疾病,有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。

1.4 水電解質平衡問題 甘露醇為滲透性利尿劑,必然伴隨著水電解質的丟失,所以必須同時注意補充水電解質。若補充水分不夠,很可能會導致血容量不足、血壓下降、血粘稠度增高。如患者出現血壓下降,就要考慮是血容量不足所致,還是顱內壓下降的好轉趨勢。所以患者的電解質要常測,血壓要密切觀察。

1.5 與其他藥物合用 聯合用藥既可以因減少甘露醇劑量而減少腎功能損害的發生率,又可以保證較好的治療效果。目前,利尿劑是常用的聯合用藥,通過利尿劑的利尿作用使機體脫水,從而間接地使腦組織脫水。同時,利尿劑還可抑制N a+進入正常和損傷的腦組織及腦脊液,降低腦脊液的形成速率,減輕腦水腫。但是,甘露醇有滲透性利尿作用,合用利尿劑時,更易造成水電解質的紊亂,所以必須同時注意補充水電解質。β2七葉皂苷鈉具有抗炎、抗腫脹的作用,能夠通過促進腎上腺皮質激素的分泌,影響前列腺素代謝而發揮抗滲透作用,還能增加淋巴流量、營養血管、改善微循環、減輕腦缺血再灌注損傷。甘露醇與之合用可以減少甘露醇的劑量而減少腎功能損害的發生率,達到較好的治療效果。另外,甘油、20%白蛋白、凍干血漿等在降顱壓治療中也有一定作用。

1.6 藥物副反應

1.6.1 急性腎損害與腎衰 甘露醇作為一種滲透性利尿劑,如果長期大劑量的使用可引起滲透性腎病,出現少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等腎臟損害。甘露醇進入血液后,因不易從毛細血管滲入組織,從而使血漿滲透壓增高,組織間液向循環系統滲透,同時也間接地促進細胞內的水分向細胞外轉移,進而引起組織脫水;此藥大部分以原形從腎小球濾過,在腎小管內幾乎不被重吸收,故小管液的滲透壓升高,阻滯水被動性隨鈉離子重吸收,引起利尿。大劑量應用甘露醇時可致急性腎功能衰竭。有時常規應用時也可能出現腎損害,尤其是老年患者,其肝、腎功能衰退,容易引起腎功能衰竭。

1.6.2 電解質紊亂 甘露醇可導致電解質和水經腎臟排出體外,發生尿頻或無尿、低鈉、低鉀、低氯等綜合征[2]。臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、驚厥、精神錯亂等。

1.6.3 局部組織壞死 靜脈滴注甘露醇可發生局部腫脹,熱敷后可消退。如藥物外漏較多時,可引起組織壞死。

2 預防

2.1 預防內環境紊亂 為預防水和電解質紊亂,首先應合理用藥,對僅有腦出血而無顱內壓升高者,不宜用藥,使用期間若尿量較多。應及時補液。發現少尿等現象應及時停藥。并定期測定尿常規、血鉀、血鈉等指標。

2.2 預防腎功能損害 國內外有關甘露醇腎病的報道表現為用藥期間出現血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者發病后不是死于腦血管疾病,而是死于腎功能衰竭,其中部分與甘露醇有關。故對原有腎功能損害者應慎用。注意非必要時用量切勿過大,使用時間勿過長。用藥期間密切監測有關指標。發現問題及時減量或停用。一旦出現急性腎功能衰竭,應首選血液透析,經一次透析即可恢復。

2.3 警惕過敏反應 甘露醇過敏反應少見,偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

2.4 其他不良反應 當給藥速度過快時,部分患者出現頭痛、眩暈、心律失常、畏寒、視物模糊和急性肺水腫等不良反應。原有心功能不全者,易誘發心衰。劑量過大,偶可發生驚厥。避免藥物外滲致局部腫痛,甚至組織壞死。

[1] 任建明,白瑞文,李仁忠.甘露醇在急性腦血管疾病時的應用及注意事項.中華綜合臨床醫學雜志,2006,8(2):129-131.

[2] 鄔紅萍,曹國建.甘露醇的毒副作用及防治.工企醫刊,2002,15(3):75.