老年高血壓的特點(diǎn)及藥物選擇

付紅梅 楊宏艷

老年人高血壓是年齡在60歲以上,血壓持續(xù)或非同日 3次以上達(dá)到或超過(guò)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(18.6kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg(12kPa)的高血壓患者。在老年人死亡的疾病中又以高血壓引起的心、腦血管疾病死亡者占首位,因此積極治療老年高血壓可降低老年人的死亡率,提高生存質(zhì)量。下面就臨床診治老年高血壓時(shí),如何掌握其臨床特點(diǎn)及用藥問(wèn)題討論如下。

1 老年高血壓的特點(diǎn)

1.1 血壓波動(dòng) 老年人高血壓無(wú)論收縮壓、舒張壓與脈壓差均比年青患者有較大的波動(dòng),尤其是收縮壓。這主要是因?yàn)槔夏昊颊哐軌毫Ω惺芷髅舾行越档?反應(yīng)遲鈍,對(duì)血壓波動(dòng)的調(diào)節(jié)功能減弱。另外,季節(jié)氣候變化、疲勞、情緒等因素也會(huì)造成血壓不穩(wěn)定。這種血壓較大幅度的異常波動(dòng)其結(jié)果對(duì)心臟危害更大,更易發(fā)生心力衰竭,同時(shí)也更易發(fā)生心臟意外和腦卒中,并影響對(duì)患者血壓總體水平和治療效果的估價(jià)

1.2 體位性低血壓 體位性低血壓在老年高血壓中較多見(jiàn),尤其在降壓治療過(guò)程中,測(cè)定患者平臥 10m in和被動(dòng)站立 1 m in及 5m in時(shí)的血壓值,發(fā)現(xiàn)約 1/3患者發(fā)生體位性低血壓,并伴隨有頭暈等癥狀。而這些患者恢復(fù)到基礎(chǔ)立位血壓值所需的時(shí)間也延長(zhǎng)。老年高血壓者體位性低血壓的發(fā)生與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的功能減弱有關(guān),發(fā)生頻率隨年齡與神經(jīng)、代謝紊亂而增加。這對(duì)于選擇適宜的降壓藥和降壓治療時(shí)的血壓目標(biāo)具有指導(dǎo)意義。

1.3 間接測(cè)壓法過(guò)高估計(jì)血壓值 老年人由于硬化的肱動(dòng)脈難以被水銀柱式血壓計(jì)的氣囊壓迫阻斷血流,可獲得較高的間接測(cè)壓讀數(shù)。臨床上如果發(fā)現(xiàn)患者有較高的血壓讀數(shù),但無(wú)靶器官受累,如超聲心動(dòng)圖無(wú)左室肥厚、周?chē)}搏觸診缺乏彈性及手臂X線檢查有血管鈣化影,這時(shí)應(yīng)高度懷疑“假性高血壓”。肯定診斷需要做直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓。這類(lèi)患者不易耐受降壓治療,服用降壓藥可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或并發(fā)癥。

1.4 體液成分改變 周?chē)獫{腎素活性隨年齡增長(zhǎng)而降低,約半數(shù)老年高血壓患者是低腎素型,血漿兒茶酚胺常隨年齡稍有增加,但β-受體反應(yīng)性隨年齡與血壓升高反而減弱,因此老年人高血壓在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快以及 β-受體阻滯劑治療中心率減慢等效應(yīng)均減弱。血漿醛固酮水平也比中年人顯著降低,老年人高血壓較年輕人高血壓者細(xì)胞外容量和血容量也減少。

2 老年高血壓的治療

2.1 合理的藥物治療 老年人高血壓應(yīng)逐步降低到最適當(dāng)?shù)乃?可控制在 18.7/12KPa(140/90mm Hg)并以下,但不要低于 16/10.7KPa(120/80mm Hg),血壓下降太快,易出現(xiàn)暫性昏厥,引起血栓形成或誘發(fā)心絞痛發(fā)作。

2.1.1 對(duì)輕度血壓增高者,可先用非藥物療法,如控制體重、低鹽飲食、忌煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡等有利于血壓下降。

2.1.2 對(duì)中度以上高血壓及非藥物療法無(wú)效者可選用鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-阻滯劑、利尿劑等。

2.1.3 對(duì)有合并癥的藥物選擇 伴有心衰者可選用利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑。腎功能不全者選用袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑為主,但慎用保鉀利尿劑。有心絞痛者可單用 β-阻滯劑或鈣拮抗劑,也可與利尿劑(保鉀)合用,應(yīng)避免使用加快心率的藥物如血管擴(kuò)張劑,若用時(shí)同時(shí)給予 β-阻滯劑。對(duì)有心肌梗死者,宜用β-阻滯劑以預(yù)防第二次梗死,也可加用利尿劑。伴有糖尿病者,使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以推遲腎病的進(jìn)展。利尿劑雖可影響血糖水平,但并不多見(jiàn),也不嚴(yán)重。β-阻滯劑可能會(huì)掩蓋胰島休克的癥狀。曾有卒中或小卒中史者,應(yīng)避免使用產(chǎn)生體位性低血壓的藥物。有哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎者,應(yīng)避免使用β-阻滯劑,鈣拮抗劑可防止運(yùn)動(dòng)后的哮喘發(fā)作,也可選用轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑。有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速者,宜選用 β-阻滯劑或異搏定,而當(dāng)血壓仍未控制時(shí)可加用利尿劑并防止低血鉀。當(dāng)心率低于 50次/m in時(shí)不用 β-阻滯劑。血膽固醇高時(shí)在使用 β-阻滯劑或利尿劑時(shí)應(yīng)定期復(fù)查血膽固醇。有痛風(fēng)患者,利尿劑可引起痛風(fēng)的急性發(fā)作,腎衰者尤其如此。對(duì)有骨質(zhì)疏松的老年人選用袢利尿劑以外的利尿劑,可有助于保存骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。總之,老年高血壓具有不同于中、青年的一些特點(diǎn),因老年人常常存在有伴發(fā)病,因此要慎重靈活用藥,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案

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