踝關節骨折的治療

張克祥 李德剛 馮克亮 楊青松

踝關節骨折是最常見的關節內骨折之一,約占全身骨折總數的 3.92%[1]。關節內骨折因涉及軟骨面的破損,修復難度較大,因此對治療要求也相對較高,踝關節是屈戊關節,站立時全身重量都落在踝關節上面,日常生活中活動主要依靠踝關節的背伸、跖屈活動。因此處理踝關節,應達到解剖復位,恢復踝關節的功能。2002年 1月至 2006年 12月,我院共收治踝關節骨折患者 142例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 142例,男 94例,女 48例;年齡 16～71歲,平均 42.1歲。摔倒扭傷 80例;擠壓傷 6例;重物砸傷 4例;高處墜落傷 12例;交通事故傷 40例。多數患者不能描述受傷時足的位置。根據 Lange-Hansen分類[2],S A10例;S E 64例;P A22例;P E34例;P D12例。

1.2 治療方法 (1)保守治療(26例):根據 Lange-Hansen分類,采用逆損傷機制進行復位,復位后行功能位石膏固定 4～6周。(2)手術治療 116例:①手術切口。腰硬聯合麻醉滿意后,患者取平臥位,上止血帶。內側采用標準前內側切口用于顯露內踝骨折,外側采用腓骨后緣縱行切口顯露外踝骨折,后踝的手術入路取決于另外開放復位的需要。通常前內側切口用于固定內踝骨折,后外側切口用于固定脛骨后唇及外踝骨折。如果后側骨塊更靠近內側,可采用后內側入路同時顯露,固定內踝及后踝骨折。②整復固定。內踝骨折通常采用兩枚4.0 m m松質骨螺釘,與骨折線垂直固定。如果骨折塊小,可采用 1枚松質骨螺釘加 1枚克氏針固定,防止旋轉;如果骨折塊太小或粉碎不能用螺釘固定時,可用 2枚克氏針加張力帶鋼絲固定。外踝骨折如骨折為斜行,可用 2枚拉力釘,由前向后擰入,尖端應穿透對側皮質,以達加壓作用,外側或后外側可應用 1/3管形鋼板保護。如為橫行骨折,可行髓內固定,但應注意勿使外踝向距骨傾斜,因腓骨下端與外踝成10°～15°外展。后踝骨折若骨折塊大,可用松質骨螺釘自前向后固定,并使螺紋部分越過骨折線。若骨折塊小,可用螺絲釘由前向后直接固定。復位固定后均行踝關節正位及側位X線檢查,應滿足下列要求:必須恢復踝穴的解剖關系;踝關節負重面必須與小腿縱軸線垂直;踝關節面的輪廓應盡可能光滑[2]。(3)術后處理。如能保證堅強固定,則可以在避免負重的前提下早期活動患踝,而對于不能保證堅強內固定者,宜避免負重并制動 6周,6周后加強功能鍛煉。如果骨折愈合較好,6周后開始部分負重,完全負重一般在 12周以后。

2 結果

對踝關節功能情況的評估包括主觀評估、客觀評估及X線評估。本組 142例患者,隨訪時間 6～42月,平均 13.6月。按臨床評估標準進行踝關節功能評估,行手術治療 116例患者良好 103例;可 12例;差 1例。行保守治療的 26例患者良好 14例;可 6例;差 6例。

3 討論

踝關節骨折是關節內骨折。治療目的是恢復關節正常的解剖結構,為早期活動提供充分穩定性。穩定的無移位骨折可保守治療,而不穩定的移位骨折最好選擇切開復位內固定,從而得到解剖復位和穩定的固定[3]。

3.1 手術時機的選擇 踝關節理想的手術時機是骨折局部水腫和骨折水泡出現以前。初期的腫脹是由血腫而非水腫引起。切開復位內固定的技術可減輕血腫,允許手術切口在無張力的情況下關閉。但是多數情況下無法在軟組織受到干擾之前手術。我們主張在兩個時期內手術:即早期及晚期,切開復位內固定可在損傷的 12 h內進行,否則由于廣泛的腫脹而延遲至傷后 2～3周手術,在手術中,如果軟組織過渡腫脹,必要時可延遲關閉切口或植皮。Konvath[2]等對 105例在傷后 5 d內手術和 97例在傷后 5 d以后手術者進行比較,發現兩組在復位程度、關節活動范圍及手術時間方面沒有明顯差別。

3.2 后踝骨折的處理 后踝骨折的切開復位主要依據骨折塊的大小及移位情況,如后踝骨折累積關節面大于 25%～30%,應行切開復位內固定治療。以穩定踝關節及減少關節面不規則而導致發生創傷性關節炎的危險。由于后踝骨折塊常為脛骨的后外側通過后側脛腓聯合韌帶造成的撕脫骨折,且常通過后側脛腓韌帶與腓骨相連,故多數情況下,腓骨復位后常使脛骨后唇骨折也獲得復位。如果腓骨復位后后踝骨折不能復位,且因骨折塊較大或存在向后不穩定而必須內固定時,應在內、外踝骨折復位前,先復位內固定脛骨后唇骨折。為確保后踝骨折的解剖復位,固定后應攝外旋 5°踝側位 X線片。這樣可準確判斷后踝骨折塊的大小、移位及骨折復位的情況。

3.3 下脛腓聯合損傷的處理 (1)在韌帶聯合處做固定的指征是:①韌帶聯合損傷向關節面近側延伸超過 3 c m,且內側三角韌帶損傷未修復者;②韌帶聯合損傷合并不準備固定的腓骨近側骨折,且內側損傷不能被固定者[2]。手術者在術中判斷韌帶聯合完整性的方法:可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉,如果向外移位超過 3～4 c m,韌帶聯合處就需要固定;術中X線片顯示外踝內側壁與脛骨后踝外側壁之間的清晰間隙應小于 5mm,如間隙增寬則表示韌帶損傷未復位。(2)固定下脛腓聯合的方法:選擇 1～2枚3.5 m m或 4.5 m m皮質骨螺絲釘,在水平面向前傾斜 30°。貫穿 2層腓骨及1層脛骨皮質,在踝關節輕微背曲位固定,不做加壓保留螺絲釘至少 12周。因為將晚期產生的韌帶聯合在分離與斷釘相比,前者是更難處理的臨床問題。

3.4 重視外踝的治療 人們逐漸認識到外踝在踝關節運動中的重要性,并已證明人體站立是腓骨下端有平均 2.4 mm的下移,踝關節背伸時腓骨有向上 2度左右的外旋,故保持下脛腓聯合以上 5～7 c m的腓骨完整及解剖復位,對踝關節穩定非常重要。外踝上移后造成踝穴增寬,踝關節不穩,易引起創傷性關節炎。踝關節創傷性關節炎是踝關節損傷后嚴重并發癥,其發生率為 7.3%～15.6%,因此術中對外踝必須解剖復位,堅強內固定,并且早期功能鍛煉,促進關節功能恢復,減少創傷性關節炎的發生。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學.人民軍醫出版社,1995,717.

[2] 盧世壁,王繼芳.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社,2001:1996.

[3] 王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的 A O原則.華夏出版社,2003:559.