術后早期炎癥性腸梗阻的診治

麥海 張琪 陳佩剛 楊文輝 涂田富 楊洋

黎介壽院士提出的術后早期炎癥性腸梗阻,作為術后早期腸梗阻的一種特殊類型,已被臨床廣泛認同。我院于 2001年 2月至 2009年 6月共收治 27例術后早期炎癥性腸梗阻患者,效果滿意。現將診治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例中,男 16例,女 11例。年齡 9～56歲,平均 42.8歲。住院時間 13～39 d,平均 18.5 d。均發生于腹部手術后,其中急性化膿性或壞疽性闌尾炎術后 11例,腸破裂術后 7例,胃或十二指腸潰瘍穿孔術后 3例,粘連性腸梗阻術后 6例。本組全部病例自發病至前次手術均超過3 d,術后均已出現肛門排氣排便,并恢復經口流質飲食。術后發生腸梗阻時間,5～7 d 8例,8～14 d 18例,14 d以上 1例。所有病例均排除術后腹腔膿腫、低血鉀等因素。

1.2 臨床表現 主要癥狀為腹脹 27例(100%),腹痛 19例(70.3%),惡心、嘔吐 21例(77.7%),肛門停止排氣排便 23例(85.1%)。主要體征:腹脹 27例(100%),腹部觸診不適感 18例(66.6%),叩診呈濁音或實音 27例(100%),腸鳴音減弱或消失 27例(100%)。全組病例均未見腸型及腸蠕動波。

1.3 治療方式 保守治療 26例,主要措施包括禁飲食,胃腸減壓,維持水、電解質及酸堿平衡,完全胃腸外營養,使用生長抑素及腎上腺皮質激素。手術治療 1例,系保守治療進行到第七天時,腸梗阻仍未緩解,受各種因素影響,而中轉剖腹探查,因分離困難、廣泛滲血被迫關腹,繼續保守治療。

2 結果

本組病例無死亡,全部治愈,無腸絞窄情況發生。中轉手術治療的 1例患者經再保守治療 29 d痊愈。無腸瘺、腹腔膿腫等并發癥發生,平均治愈時間18.5 d。

3 討論

術后早期炎癥性腸梗阻在腹部外科手術后并非少見,既往由于對此認識不清,把握不準,往往被誤認為術后粘連性腸梗阻進行治療,部分病例迫于各種壓力,給予了再手術治療,從而導致腸瘺、腹腔膿腫、短腸綜合征等嚴重并發癥的發生。因此,加深對術后早期炎癥性腸梗阻的認識,準確把握其特征性表現,對提高診斷率,減少并發癥的發生率至關重要。

術后早期炎癥性腸梗阻是指在腹部手術后早期,由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致的腸壁水腫和滲出,形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。其機械性和動力性盡管受損但非嚴重或完全性。手術中廣泛分離腹腔粘連、腸管長時間、大面積暴露、腸管損傷、炎癥以及其他因素造成的腸漿膜面廣泛受損,從而發生腸管之間的相互粘連,加之腹腔內無菌性炎癥物質的殘留、炎癥反應、腸壁水腫后腸腔狹窄、腸蠕動功能減弱等多種因素,最終導致腸梗阻。所以其發生機制中既有機械性因素,也有腸道動力功能障礙因素。它既非單純機械性腸梗阻,也不是單純麻痹性腸梗阻,實為一種獨特類型的腸梗阻[1,2]。

術后早期炎癥性腸梗阻具備腸梗阻的臨床表現,但有其獨特的臨床癥狀和體征,本組病例在診斷上注意把握以下要點:①多在腹部手術后 1～2周起病。本組 26例是在術后 5～14 d發生,占 96.2%;②術后腸蠕動功能已恢復,并開始進食,爾后突然出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便,且癥狀逐漸加重。臨床上醫護人員往往先歸咎于患者飲食不當,然后按粘連性腸梗阻進行治療;③前次手術的病因多為急腹癥,且病程持續較長,腹腔炎癥嚴重,病灶清除較晚,或腹腔、腸管廣泛粘連,被施行了長時間、大范圍的松解、分離;④患者自覺腹脹明顯,且持續存在,腹痛較輕,甚至無腹痛;⑤在體征上無其他類型腸梗阻之腹部顯著膨隆,看不見腸型及腸蠕動波,觸診柔韌無壓痛,叩診呈濁音或實音,腸鳴音減弱或消失,聽不到氣過水聲或金屬音;⑥腹部 X線片可見少量腸管脹氣及多個散在較小氣液平面,與機械性、完全性腸梗阻時寬大、呈階梯狀排列的氣液平有明顯差別;⑦腹部 CT對診斷具有重要價值,可顯示腸壁水腫、增厚,腸間隙消失,腸管擴張,腸腔積液積氣[3,4]。

術后早期炎癥性腸梗阻主要應與以下疾病相鑒別:①術后腸麻痹是腹部大手術后由于毒性作用或創傷引起的腸運動功能障礙,多發生于術后 3～4 d,其特點是腸活動缺乏協調性,腸蠕動明顯減少。臨床表現為腹部持續性脹痛,無陣發性絞痛,腹脹,惡心嘔吐,肛門無排氣。主要體征有腹部呈普遍性膨隆,很少有腸型,腹部無壓痛,叩診呈鼓音,腸鳴音減弱或消失。腹部X線片顯示胃、小腸、大腸均脹氣擴張,尤以大腸脹氣明顯,并可見多個氣液平。當肛門排氣排便后,癥狀便自行消失。其與術后早期炎癥性腸梗阻最大區別在于腸麻痹緩解后,患者可耐受經口進食而沒有腹痛、腹脹、惡心等癥狀[5];②術后粘連性腸梗阻目前腹部手術后的粘連已成為腸梗阻首位病因,約 90%以上的術后早期腸梗阻是由粘連引起[6]。其特點為小腸機械性腸梗阻的表現,腹痛較劇烈,呈陣發性絞痛,嘔吐明顯,腹脹不顯著,腸鳴音亢進,可聞及氣過水聲或金屬音。此與術后早期炎癥性腸梗阻明顯不同。且術后粘連性腸梗阻患者中有 10%～25%可發展為絞窄性腸梗阻[2],而術后早期炎癥性腸梗阻未見有腸絞窄現象[1]。因此,當術后早期炎癥性腸梗阻與術后早期粘連性腸梗阻鑒別困難時,應密切觀察癥狀及腹部體征的變化。既要防止對術后早期炎癥性腸梗阻進行不適宜的手術治療,從而發生腸瘺、腹腔感染、短腸綜合征等嚴重并發癥,又要盡量避免在術后粘連性腸梗阻出現腸絞窄趨勢時,仍盲目堅持保守治療,導致腸壞死的發生。

本組病例中無一例出現腸絞窄壞死情況,與多數文獻報告結果相同。故本病已經診斷,保守治療是唯一有效可行的治療方法。主要包括嚴格禁飲食、持續有效的胃腸減壓、給予完全胃腸外營養加強支持治療、維持水、電解質及酸堿平衡、應用生長抑素及腎上腺皮質激素等。其中生長抑素在術后早期炎癥性腸梗阻治療中起著非常重要的作用,其可最大限度減少消化液的分泌量,減輕梗阻近端腸腔消化液的淤積,從而減輕腸腔的擴張,有利于腸壁血循環的改善,并能降低腸黏膜的通透性,減少毒素吸收和細菌易位,加速炎癥及腸壁水腫的消退。腎上腺皮質激素能減輕腹腔炎性滲出,減輕腸壁腫脹,短時間內應用不會增加鈉水潴留、切口不愈合及消化性潰瘍等并發癥的發生率。在治療過程中,筆者認為應強調二點:一是要樹立信心、耐心等待。因本病平均治愈時間較長,醫護人員應對本病的特殊性加深認識,全面了解,同時認真做好患者的心理護理,取得患者及親屬的積極配合很有必要。本組 1例在保守治療7 d時,腸梗阻仍未緩解,因多方面因素影響,迫于多種壓力而中轉剖腹探查。術中發現腹腔內廣泛粘連,腸管高度水腫,無從分離,滲血較多又被迫關腹,即為深刻教訓;二是要嚴密觀察,規范治療。這在鑒別診斷把握不準時尤為重要,若有腸絞窄征象者,即可排除術后早期炎癥性腸梗阻的診斷,應及時手術治療。因術后早期炎癥性腸梗阻的原因之一系為腹腔內無菌性炎癥,故體溫不高及血象不高者,不必常規應用抗生素治療。

[1]黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性.中國實用外科雜志,1998,18(7):387-388.

[2]李世寬.小腸疾病再手術.//李福年,張佃良,王海波.再手術學.普通外科卷.人民衛生出版社,2007,634-636.

[3]任建安,李寧.深入認識術后炎性腸梗阻.中國實用外科雜志,2009,29(4):285-286.

[4]楊建芬,李寧,黎介壽.術后腸梗阻的診斷及治療.中國實用外科雜志,2005,25(12):730-731.

[5]江志偉,李寧,黎介壽.術后腸麻痹臨床表現及病理生理機制.中國實用外科雜志,2007,27(9):682-683.

[6]李寧.重視腹部手術后腸梗阻的非手術治療.中國實用外科學雜志,2008,28(9):689-691.