后尿道損傷早期處理方式的選擇(附65例報告)

丘京東 陳炳琨 陳春元

后尿道損傷早期處理方式的選擇(附65例報告)

丘京東 陳炳琨 陳春元

目的 探討后尿道損傷的早期處理方法。方法 回顧性總結65例后尿道損傷的臨床資料。結果 ①16例為不完全性尿道斷裂傷,13例順利插入F12-16號導尿管治愈,3例伴休克及合并其他器官傷行膀胱造瘺術;②49例為完全性尿道斷裂傷,其中24例行Ⅰ期尿道吻合術,術后均排尿通暢; 17例行改良尿道會師牽引固定術,即膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術,術后15例(85.7%)排尿通暢,2例(14.3%)尿道狹窄再次手術切除尿道瘢痕;8例伴休克和合并其他器官損傷行膀胱造瘺術,在傷后3～6個月行尿道成形術,術后6例排尿正常,2例在術后1～2個月出現尿線變細,經3～6次尿道擴張后排尿恢復正常。結論 尿道不完全性斷裂傷且病情穩定,能夠順利經尿道外口插入導尿管者,就不必要進行其他手術;病情穩定、無合并其他器官損傷者,首選Ⅰ期尿道吻合術或膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術;病情欠穩定及合并其他器官損傷者則選擇膀胱造瘺術,以保證患者生命安全。

尿道損傷;早期處理

后尿道損傷是泌尿外科創傷中的常見損傷,也是處理較為棘手的問題之一。早期處理方式是否恰當,直接關系到術后并發癥的發生和患者的康復。尋找安全、簡便和有效的處理方法,一直是泌尿外科醫師關注的課題。我們2000年1月至2009年10月收治后尿道損傷患者65例,采用適宜的早期處理方式,取得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例,均為男性,年齡15～71歲,平均(36.5±5.5)歲。損傷原因:車禍傷32例(49.2%),騎跨傷24例(36.9%),墜落傷7例(10.8%),踢傷2例(3.1%)。臨床表現:患者傷后均出現下腹部和腰骶部疼痛,尿道出血43例,有尿意而不能排尿32例,會陰部腫脹、瘀血或尿外滲26例。全部患者均伴有不同程度的骨盆骨折,其中11例伴休克,合并其他器官損傷28例。所有患者均符合文獻[1]診斷標準。

1.2 治療方法 ①不完全性斷裂傷16例,3例因休克及合并其他重要器官損傷行單純膀胱造瘺術;13例經尿道外口順利插入F12-16號導尿管,置留時間為2～3周;②完全性斷裂傷49例,其中8例伴休克及合并其他重要器官損傷行單純膀胱造瘺術;17例患者因合并其他重要器官損傷,經快速術前準備后行改良尿道會師牽引術,即行膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術,術后留置導尿管4～6周;24例患者病情穩定,行Ⅰ期尿道吻合術。手術采用恥骨上經膀胱及經會陰部聯合切口16例,單純會陰切口8例。手術時先找到斷離的尿道近、遠端,行必要的分離、修整后,經尿道外口置入F18-20號氣囊導尿管做支架引流。用3～0羊腸線做對端間斷縫合6針,再用1～0絲線間斷縫合加固,采用聯合切口的病例同時行膀胱造瘺,均在術后7～10 d拔除。采用單純會陰切口的不行膀胱造瘺。尿管在術后第2～3周拔除。

2 結果

13例經尿道口留置尿管患者拔管后排尿通暢,但有8例出院后1～2個月因尿線變細而行尿道擴張術,經3～6次尿道擴張后6例排尿恢復正常,2例經反復尿道擴張術無效,分別于傷后8個月及10個月行手術切除瘢痕。11例膀胱造瘺術者分別在傷后3～6個月行尿道成形術,術后9例排尿正常,2例在術后1～2個月出現尿線變細,經3～6次尿道擴張后排尿恢復正常,1例患者出現陽痿。17例行改良尿道會師牽引固定術者拔管后排尿通暢,但有8例患者出院1～2個月后因尿線逐漸變細而行尿道擴張術,有6例經3～8次尿道擴張后排尿恢復正常,2例經反復尿道擴張術效果差,再次手術切除尿道瘢痕。24例Ⅰ期尿道吻合術,拔管后排尿通暢,但有6例拔管后1～2個月尿線變細,經尿道擴張3～6次后恢復正常排尿。

3 討論

后尿道損傷須及時和有效處理,特別是后尿道完全性斷裂傷若不早期妥善處理,就可能并發尿道周圍膿腫、蜂窩組織炎、膿毒血癥而引起嚴重后果。晚期可形成尿瘺或纖維瘢痕形成長段尿道狹窄,處理非常棘手。但后尿道損傷早期處理方法向來是臨床上爭論的問題。由于目前尚無一種適用于不同程度、不同病變的手術方法,所以,應根據病變部位、程度、全身情況、醫院的設備條件及術者的經驗等諸多因素綜合判斷,選擇適宜的處理方式。對于尿道不完全性斷裂傷,且病情穩定者,能夠順利經尿道外口插入導尿管,就不必進行其他復雜的手術。本組病例中經單純置導尿管治療13例,雖有8例出院后1～2個月尿線變細,但經3～6次尿道擴張后有6例恢復正常排尿,僅2例需Ⅱ期手術修復。對伴有休克或合并其他器官損傷者,在積極抗休克治療以及挽救其他重要器官功能后,才酌情處理尿道損傷。本組先后有11例患者處于休克和昏迷狀態,同時合并其他器官損傷,故選擇單純膀胱造瘺術。這種簡單處理方法具有以下優點[2,3]:①不加重盆腔出血和神經損傷,保護患者生命安全;②減少血腫感染和局部組織纖維化,利于后期尿道成形術;③不損傷外括約肌,將來做膀胱頸或前列腺切除時,不會發生尿失禁;④避免了尿道插管將部分性尿道破裂變成完全斷裂;⑤手術簡單安全。但該處理方法需二次手術,不僅增加手術次數,并且延長治療時間,加大了患者的痛苦,增加了醫療費用,而且再次手術時可能因斷端分離、錯位及長段狹窄,增加Ⅱ期手術難度,也可出現再次尿道狹窄及陽痿[2]。本組也有1例患者出現陽痿。

患者一般情況尚好,無其他重要器官損傷,條件許可則應選擇尿道Ⅰ期吻合術或尿道會師牽引術。筆者認為尿道損傷在72 h以內,損傷局部解剖層次尚清楚,應及早行尿道Ⅰ期吻合術。該術式的優點是損傷新鮮,兩斷端容易辨認,彈性好,可達到無張力吻合及良好的解剖復位,血腫、尿外滲消除快,術后瘢痕小,很少發生狹窄,不需要長期造瘺,一般3周可治愈[4]。本組患者先后有24例行Ⅰ期尿道吻合術,術后均獲得排尿通暢、也無陽痿及尿失禁的滿意效果。表明Ⅰ期尿道吻合術的遠期效果較其他處理方法滿意。當尿道損傷超過72 h,局部水腫、粘連、解剖層次不清,宜選擇尿道會師牽引固定術,即膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術。筆者體會到該術式具有操作簡單、損傷小、并發癥少和治愈率高的優點。這種術式可以早期完成近似解剖復位,術中可以適當清除血腫,有利于減少感染及瘢痕組織對血管神經的壓迫而造成的術后陰莖勃起功能障礙。術后尿道狹窄大多經尿道擴張能解決,避免了二次手術。尿道會師術還可以及時發現修補破裂的膀胱[5],消除難治性尿瘺、尿道狹窄、尿失禁的隱患。此外,該術式無需顯露恥骨后間隙,減少手術創傷,且能使上移的前列腺處于復位狀態,從而避免勃起神經和血管的醫源性損傷[6],減少術后陽痿的發生。本組17例患者行此術式,治愈15例(88.2%),尿道狹窄2例(11.8%),均無陽痿并發癥發生。

總之,后尿道損傷的早期處理,應充分考慮患者的具體情況,尿道不完全斷裂傷且病情穩定,能夠順利經尿道外口插入導尿管者,就不必要進行其他手術;在病情穩定和條件許可下,首選Ⅰ期尿道吻合術或膀胱頸會陰部貫穿牽引固定術,以便取得最佳遠期效果;患者休克及合并其他重要器官損傷者則選擇膀胱造瘺術,以保證患者生命安全。

[1] 金錫御,吳雄飛．尿道外科學．人民衛生出版社,2004:253-275．

[2] W ebster GD,Guralnick ML．Reconstruction of posterior urethral disruption．U rolClinN orth Am,2002,29(2):429-441．

[3] 阿斯甫江,熱甫哈提,地力木拉提,等．尿道損傷的診斷及治療(附108例報告)．中華泌尿外科雜志,2004,25(8):515．

[4] 劉文清,陳相．后尿道斷裂的早期處理．臨床醫學,2008,28 (4):95．

[5] 蔣曙光,李建華,孟然,等．男性外傷性后尿道損傷的急診處理．中國實用醫刊,2008,35(11):16-17．

[6] 高宏偉,莊會軒,李殿剛．重癥病人后尿道損傷的早期處理．中國當代醫藥,2008,15(6):107．

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