顱腦損傷術后的觀察及護理體會

關艷杰

顱腦損傷是一種常見的外傷,不論在和平建設環境或作戰時都可發生,如不及時搶救將給病原帶來不可逆的后果。顱腦損傷病情復雜、變化大,在急性期應盡早發現問題,這就要求護士必須掌握顱腦損傷的主要病理和臨床表現,分析病情變化的特點及臨床意義,為爭分奪秒的搶救提供可靠依據。

1 術后觀察要點

1.1 瞳孔 對判斷病情和及時發現顱內壓升高危象非常重要。觀察兩側瞳孔大小及對光反射,是否等圓,要連續觀察,并記錄其動態變化。如一側瞳孔進行性散大、對光反射遲鈍伴有意識障礙,則提示腦受壓及腦疝,動眼神經受損。如雙側瞳孔散大,眼球固定,對光反射消失,伴深昏迷,提示病情危重,意識的動態變化能反映腦干網狀結構的機能狀態及損傷程度。

1.2 生命體征 顱腦損傷后一般都應每隔 30～60 mi n測一次生命體征,如果脈搏 ＜60次/m i n而洪大、呼吸 ＜14次/mi n且慢而深、血壓升高,常表示顱壓增高或腦疝初期。出現脈搏快而弱、血壓下降、呼吸慢甚至不規則或出現嘆息樣呼吸為腦疝晚期。術后體溫正常又上升應考慮到切口感染、顱內和其他部位感染,體溫低于正常或不升表示周身衰竭病情危重。

1.3 意識狀態 觀察術后患者的睡眠狀態、呼之可以應答、有無刺激反應、意識是否清楚,如昏迷-清醒-再昏迷并進行性加重,或無昏迷而以后昏迷是顱內血腫的征兆。

1.4 肢體活動 觀察有無偏癱、抽搐及發作的時間、部位、程度、肌力及肌張力改變情況,有無病理反射及定位體征等。如傷后即出現肢體活動障礙表示腦挫傷,如繼發雙側肢體活動障礙可能為腦疝的體征之一,再結合瞳孔變化及肢體活動障礙即可做出定位診斷。

2 護理體會

2.1 術后回病房的護理 開顱術一般為全麻,體位應去枕平臥,頭向一側,以免嘔吐,引起窒息。每 15～30 m i n測血壓、脈搏、呼吸。密切觀察傷口有無滲血、滲液。注意引流管是否通暢,按醫囑合理調節輸液速度,注意保暖。

2.2 保持呼吸道通暢 顱腦損傷昏迷時,要適時翻身、拍背、吸痰,必要時行氣管插管或氣管切開,要保持空氣濕化。在氣管套管口蓋雙層濕紗布,地面灑水,暖氣片上放置水槽,噴霧等。注意觀察痰液的量、色、味和黏度,若濕化不足,分泌物濃縮粘稠,若濕化過度,分泌物稀薄而量多。吸痰時,嚴格無菌操作,每次吸痰不超過 15 s,做到輕、提、轉、快、抖,吸痰前后增加吸氧濃度。

2.3 顱內引流管的護理 顱腦外傷開顱術后均放置 1～2根引流管。要妥善固定顱腔引流管及引流袋,防止滑脫或被患者躁動時抓落。腦室引流管要高于側腦室前腳 10～15 c m。引流管要保持通暢,在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質。搬動患者時,夾閉引流管,預防逆行感染。若硬膜下引流管 18 h的引流量大大超過C T報告,而患者病情無好轉甚至加重,要考慮是否有繼發出血的可能,應及時向醫生匯報。

2.4 重點監測

2.4.1 血壓和脈搏 每 15 mi n監測一次,如血壓休克指數由小轉大提示休克惡化。

2.4.2 尿量 昏迷患者放置導尿管,記錄每小時尿量,若＜0.5 m l/(k g? h)則提示血容量不足。若 ＜17 m l/h應警惕腎衰竭。

2.4.3 顱內壓監測或腰穿測壓 顱內壓 ＞18kPa或腰穿壓力 ＞300 m m H2O為顱內壓增高現象,如顱內壓 12～18 k P a或腰穿壓力＜300 m m H2O時提示可能顱內壓增高。

2.4.4 測量血細胞壓積和血液粘稠度以及動脈血乳酸含量估計血紅蛋白及血液攜帶氧的能力及有無酸中毒。

2.4.5 血氣分析 休克時P a O2常低于正常值。

3 預防術后并發癥

加強基礎護理,防止并發癥的發生。意識不清、癱瘓患者,應定時翻身,對受壓部位進行按摩,設立翻身卡,記錄每次翻身時受壓部位皮膚情況。昏迷患者多因呼吸功能差,長期臥床而易并發墜積性肺炎,給予翻身、扣背及更換體位,有利于痰液排除。保持大便通暢,防止便秘導致或加重顱內出血。加強口腔護理,每天用生理鹽水或雙氧水或甲硝唑液清洗口腔2次,張口呼吸的患者用生理鹽水紗布覆蓋口腔,避免口腔炎及黏膜潰瘍的發生。對留置導尿的患者,每日消毒尿道口2次,每日更換集尿袋,防止尿管扭曲,集尿袋不得高于尿道口,以防尿液逆流,引起感染。

顱腦損傷病員經及時手術治療后,有的可留下程度不同的后遺癥,而且有些后遺癥的恢復需要很長過程,如肢體癱瘓病員要鼓勵功能鍛煉,讓患者了解功能鍛煉的目的是防止肢體肌肉萎縮、關節韌帶強直。堅持運動,運動量由小到大,運動范圍由近到遠,由被動到主動,直至完全恢復,有些甚至可終身留有后遺癥。因此,需要護士幫助病員共同努力,樹立信心,持之以恒,爭取成功,早日康復。置,建立使用登記本,記錄使用時間、使用人員、儀器運轉及維修情況,為了提高儀器的使用率、完好率,降低故障率,操作者要熟練掌握有關儀器的性能和用法,嚴格按操作規程執行。因關節腔內操作,無菌要求高,一旦患者腔內感染,膝關節功能將受到嚴重影響,因此要求術中嚴格無菌操作,手術護士熟練掌握關節系統的性能及操作步驟,對確保手術成功有積極的作用。

[1] 苗鳳珍,韓淑杰,王鳳霞 .膝關節置換術后.骨關節疾病護理與康復,2006,1(1):218.

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