電視胸腔鏡治療肺部疾病患者的圍手術期護理

陳麗 梁紅霞

電視胸腔鏡手術(VATS)是 20世紀 90年代初興起的一種全新的微創手術治療方式,與傳統開胸手術相比,它具有創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快,符合美容要求等特點,正逐步得到臨床的重視和普及[1]。我科 1999年 10月至 2009年 10月對 180例應用胸腔鏡治療肺部疾病,取得良好效果?，F將圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科應用胸腔鏡輔助治療肺部疾病患者180例,男 110例,女 70例;年齡 16～ 72歲,平均 36.6歲;其中自發性氣胸肺大泡 118例,肺結核 16例,肺腫物 46例;180例患者手術成功,術后氣胸 6例,肺不張 2例,合并肺部感染 2例,均痊愈出院;平均住院天數 10 d;術后引流量平均為 50～200ml;手術時間平均為 0.5～2.0 h。

1.2 手術方法 180例患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉,采用單肺通氣,臥位采用健側臥位,切口采用 3個 1.5 cm小切口,在電視畫面指導下,經操作孔將病變組織切除。178例行肺楔形切除,2例行肺葉切除術。術后放置胸腔引流管行閉式引流。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多數患者對手術方式不了解,他們既想接受新的手術方法治療,但又擔心手術療效[2],心理耐受力差,缺乏戰勝疾病的信心,一般表現為情緒低落、煩躁、憂郁和緊,有的患者甚至出現發脾氣、放棄治療不合作等;而有的患者很樂觀,認為手術切口小、簡單不會有什么危險。針對不同患者的表現,護士術前要主動與患者交談,詳細了解患者的想法,觀察患者的思想動態,結合患者的情況詳細介紹胸腔鏡的手術方法、優點,再給患者講一些成功病例,以解除他們的緊張心理;對患者的疑問給予耐心地解答,讓患者對此項新技術開展有一定的認識并且能積極配合手術治療[3],通過與患者的溝通,從而了解患者的顧慮所在,才能有效的鼓勵患者戰勝疾病,使其更好地配合手術,以最佳的心理狀態接受治療。

2.1.2 呼吸道準備 給予抗生素及霧化吸入,可以有效的控制支氣管炎癥,解除支氣管痙攣,減少呼吸道分泌物;吸煙會致術后呼吸道分泌物增多、黏稠且不易咳出,增加呼吸道感染的機會,術前停止吸煙 48 h可減低碳氧血紅蛋白含量而改善氧供,術前停吸煙 2周以上可改善分泌物的清除能力[4];所以醫護人員應勸告和監督患者術前嚴禁吸煙;口腔保持清潔,防止呼吸道及肺部感染;患者晚上要休息好,必要時予氧療,對肺大泡氣胸的患者,盡量減少活動;對自發性氣胸患者術前留置胸腔閉式引流者應嚴密觀察排氣情況,有無胸悶、氣短等缺氧的癥狀,必要時及時給予低流量吸氧。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察患者病情變化 術后麻醉清醒回 ICU監護病房,給予 24 h心電監護,觀察生命體征變化;胸腔鏡術中患者連續單側肺通氣,增加肺內右向左分流,容易導致低氧血癥的發生,所以術后應嚴密監測生命體征的變化及有無缺氧癥狀,由其是中老年人,身體虛弱更容易出現心律失常。持續監測血氧飽和度,及時準確的記錄術后護理記錄單;術后每日監測體溫 4次,腋溫超過 38.5℃時及時行物理降溫,避免高熱引起淺快呼吸,增加機體耗氧量;保持氧氣吸入通暢及觀察吸氧效果,嚴密觀察傷口敷料有無滲血、滲液等。

2.2.2 加強呼吸道護理促進肺復張 術后常規給予 3～6L/min氧氣吸入,可以有效保持血氧飽和度在 95%以上;胸腔鏡手術采用單側肺通氣,術側肺萎縮,術后如肺復張不全,容易造成肺不張、低氧血癥和肺部感染等情況。術后為了使患者肺能盡快復張,護士應加強呼吸道護理,保持呼吸道通暢;護士應該鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽,幫助患者取坐位、扣背等;鼓勵患者咳嗽、排痰,同時予以生理鹽水、地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶霧化吸入,濕化呼吸道,促進肺復張,有利于痰液咳出;還可以使用呼吸功能鍛煉器鍛煉肺功能,增強肺泡張力,增加肺活量,使胸腔殘余氣體迅速排出。合理使用抗生素,防止肺部感染。

2.2.3 胸腔閉式引流的護理 術后患者清醒后,幫助患者取半臥位,檢查引流裝置是否密閉,妥善固定引流管,使水封低于胸腔切口 60 cm,每 20～40m in擠壓胸腔引流管一次,保持引流管通暢,防止折疊、堵塞和扭曲;嚴密觀察水封瓶內水柱波動情況,詳細記錄引流液的顏色、性質和數量,觀察患者平靜呼吸及咳嗽時是否有氣體溢出;當引流量＞200ml/h時要警惕是否有胸腔內活動性出血,當水封瓶波動不明顯,而且患側呼吸音低時要及時與醫生聯系,立即進行處理。如果聽診雙肺呼吸音基本對稱,24 h引流量 ＜50ml,咳嗽時水柱無氣體及液體逸出,可以考慮拔除引流管,拔管后仍要繼續觀察呼吸及切口滲出情況。

2.2.4 疼痛的護理 由于手術的創傷、留置引流管的刺激,造成術后患者傷口疼痛,引起胸廓運動減少,導致限制型通氣障礙?；颊呖梢蛱弁床桓铱人?導致肺不張和肺部感染等并發癥的發生。胸腔鏡術后和傳統的開胸術后切口對比,避免了切斷肋間神經引起的劇痛;如果術后患者出現疼痛可按醫囑肌肉注射曲馬多 100mg,必要時給鹽酸哌替啶 50mg肌肉注射。

2.2.5 術后并發癥的觀察和護理 患者胸腔鏡術后主要并發癥是肺泡漏氣,主要表現是胸腔引流管有氣體溢出,這時護士應協助患者咳嗽排痰同時告戒患者避免劇烈咳嗽,并觀察肺部呼吸音的變化、肺膨脹情況等;輕微漏氣不必要處理,如果有明顯漏氣則需再次行胸腔鏡微創術。

2.2.6 術后傷口護理 胸腔鏡手術的患者僅在胸壁上切 2～3個直徑 0.5～1.0 cm小切口,故術后切口感染、出血等并發癥比較少;但術后仍需要注意傷口護理,尤其是炎熱的夏天,患者容易出汗,傷口敷料容易潮濕,如果傷口有滲液時,要及時消毒更換敷料,防止傷口感染。

2.2.7 術后肺功能鍛煉 胸腔鏡術中術側肺萎陷,如果術后肺復張不好,容易導致低氧血癥和肺不張。因此,除術前指導患者進行正確的呼吸訓練外,術后患者脫離呼吸機,血壓平穩后,護士應協助患者取半臥位或坐位,扣背、咳嗽、排痰,并給予霧化吸入,3～4次/d;必要時行氣管鏡吸痰,保持呼吸道通暢。因為疼痛而拒絕咳嗽的患者要充分止痛,術后第 2天應鼓勵患者做深呼吸運動,如吹氣球、吹瓶等。對并發肺泡漏氣的患者如果有痰咯出,不能鼓勵其咳嗽;應鼓勵患者床上活動,術后第 1天可以在床上進行少量活動,慢慢增加活動量來進一步促進肺功能的恢復。

3 護理體會

隨著現代醫學的高速發展,胸腔鏡微創技術逐漸代替了常規開胸手術,它彌補傳統開胸手術的一些缺陷,是傳統手術方式的重要補充,給胸外科患者診療提供了一個先進的治療方法。同時,也給護理人員提出了新的技術要求,要求護理人員不斷掌握新技術,提高護理技術水平,在病情觀察過程中要敏捷、細致發現異常及時處理,以減少術后并發癥的發生。

[1]史晉紅,劉新鳳.16例胸腔鏡下肺大皰結扎術的護理.實用護理雜志,1999,15(2):16-17.

[2]李桂民,姜洪春,段煥春,等.小切口輔助電視胸腔鏡肺葉切除術(附 21例報告).中國內鏡雜志,2005,11(11):1217-1218.

[3]羅勤.日本醫院胸腔鏡下肺葉切除圍術期的護理與體會.護理研究,2008,22(7C):1971.

[4]阮玉琴.電視胸腔鏡輔助手術治療膿胸 36例圍術期護理.實用醫學雜志,2008,24(3):462-464.