心臟瓣膜置換術后靜脈高濃度補鉀的臨床觀察與護理

白雪 李影

鉀離子是細胞內含量最多的陽離子,它在維持神經-肌肉應激性和心臟正常功能方面起著重要作用。嚴重低鉀血癥者可引起惡性心律失常。及時、安全的補充血鉀是護理換瓣術后患者的重點工作。傳統的靜脈補鉀對輸入濃度及速度的要求有嚴格的限制,需要較長的時間輸入適量的液體才能糾正低鉀,而換瓣術后的患者需要嚴格控制液體入量及速度,因此,按常規方法很難及時糾正低鉀血癥。現將經中心靜脈高濃度補鉀的方法及護理體會總結如下：

1 臨床資料

選擇我科 2008年 1月至 2009年 12月,在 CPB下行心臟瓣膜置換術后并發低鉀血癥的患者 62例,其中男 28例,女 34例,年齡 32～74歲,平均 48.6歲,所有患者術前血鉀均在 3.7～4.5mmol/L,所有患者術后均留置中心靜脈置管、橈動脈測壓管、留置尿管,術后均可使用微量泵經中心靜脈高濃度補鉀,動態監測血氣、血鉀及尿量。

2 方法

根據化驗結果,按公式計算出缺鉀量。

公式如下：缺鉀量(mmol)=(理想值 mmol/L-測得值mmol/L)×0.3×體重(kg)+尿中失鉀量(mmol)[1]

注：理想值即欲達到的結果,風濕性心臟病患者為 5.0 mmol/L左右。尿中失鉀量一般風濕性心臟病患者的尿液含鉀量以 100ml尿含鉀 2～4 mmol估計。

單位時間內輸入含鉀液不可過多過快。成人每小時補鉀量不宜超過 20 mmol,小兒以 0.2～0.5mmol/(kg?h)的速度補充。每次配制量不可過多,以免無意中輸入過量的氯化鉀,如 15‰氯化鉀每次配制不宜超過 100ml。另外,高濃度含鉀液走專一管道,測 CVP時不能用高濃度含鉀液,以免入鉀過多。難以糾正的低血鉀,補鉀的同時還要補充鎂。低鉀未糾正時,盡量避免靜脈推注鈣劑。尿少或腎衰患者需補鉀時要慎重。

例：患者,女,50歲,二尖瓣置換術后 3 h,體重 50 kg,尿量 400ml,化驗血清鉀為 3.3mmol/L。

根據公式計算缺鉀量：缺鉀量(mmol)=(5.0-3.3)×0.3×50+12=37.5 mmol

補鉀方法：配制成 30‰的含鉀液 100 ml,共含鉀 40 mmol,計劃用微量泵在 2.5 h內輸完,微量泵速度調至 40 ml/h。補鉀開始 1h后復查血鉀。

2.1 低血鉀的臨床觀察[2]

2.1.1 循環系統 可出現心律失常,如室上性心動過速,房性、室性期前收縮等。

2.1.2 神經肌肉系統 表現為軟弱無力甚至軟癱。

2.1.3 胃腸道系統 表現為口苦,惡心,腹脹,嘔吐。

2.1.4 其他 煩躁不安,表情淡漠,反應遲鈍,嗜睡等癥狀。2.2 換瓣術后低血鉀的原因分析 術前長期使用利尿劑而未適當補鉀;術中體外循環機對血細胞的損傷,血液稀釋,機體內含水量增加,鉀含量相對不足,造成血液稀釋性低血鉀;術后利尿作用,患者大量排尿,致使鉀離子丟失;同時,由于麻醉作用,少數患者嘔吐,也可造成鉀的丟失;術后禁食,攝入量不足,低鹽飲食可造成鉀攝入不足,均可致低血鉀。

2.3 高濃度補鉀的監護

2.3.1 血清鉀的監測 風濕性心臟病患者血清鉀一般應維持在 4.5～5.0 mmol/L。高濃度補鉀時,嚴密監測血清鉀濃度是確保安全補鉀的必要條件。術后返回ICU即應測血鉀濃度,補鉀過程中更要隨時監測,一般先補缺鉀量的一半,復查血鉀后再調整補鉀速度,以免補鉀過量導致高鉀血癥。若采動脈血標本化驗血鉀濃度,動作宜輕穩,以防紅細胞破壞造成溶血而影響檢驗結果。標本采集后應盡快送檢,放置時間過久可因細胞缺氧,細胞壁的通透性改變,使鉀離子由細胞內移向細胞外,也會影響檢驗結果的準確性。

2.3.2 血氣分析的監測 K+參與體內酸堿平衡的調節,通常 pH值每上升 0.1就有 0.1～1.0 mmol的K+移向細胞內。低血鉀伴有堿中毒時,糾正堿中毒亦有利于糾正低鉀血癥。酸中毒伴有低血鉀時應先補充鉀鹽后糾正酸中毒,防止糾正酸在毒后鉀移向細胞內使血清鉀更低。

2.3.3 持續心電監護 鉀離子紊亂對心率、心律的影響極大,因此,心電圖能較敏感的反映低血鉀及高血鉀的情況。低血鉀時心電圖可出現 Q-T間期延長,S-T段下降,T波低平、雙向或伴有U波。高血鉀時,T波高尖,嚴重時可出現 P波消失,ORS波增寬,心室律不整等嚴重的心律失常表現。

2.3.4 尿量的監測 鉀的排泄主要依靠腎臟,尿液排出總排鉀量的 90%,尿量的監測不僅能監測腎功能狀態,還有助于指導補鉀,風濕性心臟病患者尿中排鉀量多,以 100 ml尿含鉀 2～4 mmol估計。

2.3.5 靜脈補鉀通道的監護 高濃度補鉀一般采用中心靜脈,做好深靜脈穿刺管的護理,防止脫落,藥液外滲及局部感染,嚴格執行無菌操作,如發現藥液外滲,應立即停止補鉀,局部給予硫酸鎂濕敷,防止組織壞死。

3 結果

62例患者中,22例患者血鉀 2 h內達 3.5 mmol/L,30例患者血鉀 3 h內達 3.5 mmol/L,10例患者 5 h內血鉀達 3.5 mmol/L。無一例患者出現高血鉀或因血鉀一過性升高引發心律失常。

4 討論

臨床靜脈高濃度補鉀治療可迅速糾正低血鉀且符合心臟術后限制液體入量的要求,只要嚴密動態監測患者血清鉀、心電圖、血氣分析及尿量等,及時調整補鉀的濃度、速度和量,高濃度補鉀治療是安全有效的。

[1] 郭加強,吳清玉.心臟外科護理學.人民衛生出版社,2003：146.

[2] 徐宏耀,吳信.心臟外科監護.人民軍醫出版社,2001：213.