美羅華在治療兒童良惡性血液病中的護理

羅文君 鐘婷 羅瑞珍

美羅華(利妥昔單抗)是一個主要針對 B細胞表面 CD20分子的嵌合型單克隆抗體。由鼠抗 CD20單抗的 288輕鏈和重鏈可變區、人的輕鏈和重鏈恒定區組成的人源化的嵌合抗體。CD20抗原表達于前B淋巴細胞的晚期和成熟B淋巴細胞,在造血干細胞、祖細胞和其他正常組織中沒有CD20抗原的表達[1]。因此,美羅華對外周血B細胞有著有效的清除效應和較少的毒副作用,近年已被廣泛應用于除 B細胞淋巴瘤以及各種自身免疫性疾病,如腎小球腎炎及ITP以及其他B淋巴細胞的惡性疾病。

盡管美羅華被廣泛地應用于成人已經近 10年,但對兒童患者的治療效果和副作用還未得到很好的觀察和研究[2]。在 2008年 6月至 2010年 6月我科使用美羅華進行治療的病例有 18例,本文就美羅華在兒童良惡性血液病的臨床應用中的護理要點進行總結。

1 臨床資料

入組 18例中,男 16例,女 2例,年齡 2～12歲,平均 7歲。惡性淋巴瘤 15例,免疫相關性難治性血小板減少 3例,共輸注 21例次。

2 方法

2.1 美羅華不含抗微生物的防腐劑和抗菌藥物,在配制時應采用嚴格的無菌技術。美羅華在 0.9%NaCI溶液中稀釋至 1 mg/ml,抽取美羅華后,將注射器的針頭插入 0.9%NaCI液面以下,緩緩注入瓶內,輕輕搖勻液體,注意避免出現泡沫;禁止劇烈搖動及加熱,以免蛋白質分解影響藥效[3]。在用肉眼觀察溶液無顆粒或變色方可輸注。

2.2 輸注中 常規給予心電、血氧、血壓監護,輸注中常規的小劑量(100～200 mg)需首先使用,滴注 2～4 h,無明顯不良反應后剩余 500 mg維持 4～6 h,均使用輸液泵維持。為便于觀察,所有美羅華輸注均放在白天進行。

2.3 每次輸注美羅華前半小時,給予肌肉注射或口服苯海拉明 20 mg,預防發熱和過敏反應。

2.4 開始速度為 50mg/h,每 30 min遞增 50 mg/h,最大滴速可達 400mg/h。行心電監護,第 1小時內每隔 15 min監測一次患者生命體征,以后每小時監測一次患者生命體征至停藥。

2.5 如果首次輸注能較好耐受,則以后輸注：開始速度為100 mg/h,每 30 min遞增 100 mg/h,最大滴速可達 400 mg/h,給予心電監護,第 1小時內每隔 15 min監測一次患者生命體征,此后每小時監測一次患者生命體征至停藥。

2 結果

18例 21次治療中僅有 3例患者在第一次輸注美羅華中發生不良反應,在輸藥后 1 h,出現寒戰、發熱,體溫 38℃。發熱一般出現在初次用藥 30 min～2 h內,多數人不良反應輕微,減慢給藥速度或暫停輸注可以減少不良反應的發生或緩解癥狀[4],其他均無不良反應出現。

3 護理

3.1 嚴格控制輸液速度,密切觀察生命體征 美羅華的主要副反應是與輸注相關的“細胞因子釋放綜合征”。細胞因子釋放綜合征的特征性表現為嚴重的呼吸困難,發熱、寒戰、強直、頭痛、無力、惡心、嘔吐、蕁麻疹和血管神經性水腫,通常伴有支氣管痙攣和缺氧,癥狀主要發生在第 1次輸注開始后的30～120 min內。進行緩慢輸注或暫停輸注可以緩解上述癥狀。當出現上述癥狀,首先應暫時停藥;立即給予苯海拉明20 mg肌肉注射,生理鹽水 10ml+地塞米松 10 mg靜脈注射;給予半臥位、吸氧、保暖;高熱時給予百服寧 l片口服、物理降溫等。體溫降至 38℃以下,寒戰緩解,皮疹消退后,在嚴密觀察下以 20mg/h的速度繼續靜脈滴注。我們的觀察發現此類反應均發生于疾病未緩解狀態,此綜合征可能與美羅華與腫瘤的相互作用,使腫瘤被破壞,產生炎性介質有關[5]。其血生化變化與腫瘤溶解綜合征有類似之處。積極針對性地預防給藥,輸注過程中密切觀察和積極處理以及做好相關的護理,能夠妥善降低不良反應,有利于患者順利完成治療。

3.2 過敏反應的護理 典型的過敏反應通常從輸注開始后幾分鐘之內出現。表現為發冷、寒戰、高熱、全身皮疹等。治療前應準備好抗過敏的藥物,輸注開始前 5 min應予以心電監護床旁觀察,發生過敏反應立即停藥。治療前預防性用藥可有效防止其發生。遵醫囑給予苯海拉明20mg或異丙嗪25 mg肌肉注射,地塞米松靜脈注射,必要時皮下注射腎上腺素。給予保暖、吸氧,發熱者給予物理降溫和藥物降溫。保持皮膚清潔干燥完整,防止皮膚破損。

3.3 低血壓的護理 治療前 12 h應避免應用抗高血壓藥物[5],持續心電監護,密切觀察血壓。在血壓下降時應減慢輸注速度。如果血壓繼續下降低于正常,應暫停美羅華的輸入,藥物放 4℃的冰箱內保存,待血壓恢復正常后重新按從慢到快的速度繼續輸入美羅華。

3.4 低血小板的護理 囑患者臥床休息,起床或活動時動作應緩慢。治療過程中還須密切觀察患者的神志、有無頭痛、視力減退現象,觀察皮膚、黏膜、四肢關節、穿刺點有無瘀點或瘀斑。避免深部肌肉注射,靜脈穿刺止血帶不要扎得過緊,盡量做到一針見血。女患者還應觀察月經情況,保持會陰部的清潔。如果無出血情況,應盡量避免輸注血小板,確實需要輸注時應使用白細胞過濾器,以減少血小板抗體。每天監測血小板計數。

3.5 飲食護理 給予高熱量、高維生素、高蛋白的半流質或軟質飲食。食物避免帶小骨刺的食物,避免容易引起便秘的食物。患者血小板低,任何粗糙的食物和小骨刺都可能引起口腔黏膜、消化道、咽喉部黏膜的損傷,嚴重的可引起靜脈破裂出血。

4 討論

腫瘤負荷較大的患者,發生嚴重的細胞因子釋放綜合征的危險性增高。尤其是在第一次輸注時應嚴密觀察,一旦患者出現嚴重反應,尤其是嚴重的呼吸困難、支氣管痙攣和缺氧,應立即停止輸注。在用藥過程中,嚴格按醫囑配制藥物,準確調整滴速,密切觀察生命體征。配制好的輸注液體不可用于靜脈注射或脈沖輸入。用藥過程中要常備腎上腺素、抗組織胺藥和腎上腺皮質激素。一項關于美羅華安全性和耐藥性的研究報道,不良反應發生率約 87%,其中發熱約 49%,低血壓 10%,惡心 18%,嘔吐 7%,白細胞減少 11%,血小板減少 8%,其他如肌痛、頭暈、支氣管痙攣、皮疹少見;而本組病例未出現嚴重的細胞因子釋放綜合征、心律失常、低血壓等不良反應,可能與我們嚴格按要求進行輸注有關,有 4例出現惡心、嘔吐、食欲下降,有 3例出現發熱為低到中度熱,但白細胞均有不同程度的降低,通過及時有效的對癥處理,未發生并發癥。所以,護理人員應正確掌握藥物的作用原理、使用方法及副作用等,同時應有高度的責任心、愛心,及時了解患者的心理并給予疏導,使其接受連續的治療,是治療成功的第一步。美羅華治療前后給予嚴密的病情觀察,有效的護理干預,可以盡量減少藥物的毒副作用對患者的影響,及時有效的對癥護理,才能保證治療順利進行,減輕患者的痛苦,提高治療效果及患者的生存期和生活質量。

[1] 張明智,李文才,王瑞林.惡性淋巴瘤診斷與治療學.鄭州大學出版社,2003：9.

[2] 李杰平,孔佩艷.美羅華在治療兒童良惡性血液病中的臨床應用.中國小兒血液與腫瘤雜志,2008,12(13)：278-282.

[3] 達永,張偉京,蘇航.利妥昔單抗聯合化療治療 CD20+的 B細胞型非霍奇金淋巴瘤 27例.白血病?淋巴瘤,2006,15(5)：371-372.

[4] 計成阜,孫愛寧,金正明.輸注美羅華引發嚴重不良反應 1例.實用醫學雜志,2006,22(16)：1875.

[5] 李敏,喬愛珍.輸注美羅華時不良反應的預防和護理現代護理,2006,12(21)：2036.