復雜性脾切除圍手術期的護理

張娟 孫海燕

普通的脾切除在臨床上已廣泛開展[1],在技術上已無困難。但對復雜性脾切除即巨脾或周圍廣泛纖維性、血管性粘連、固定的脾切除則技術要求高,手術風險大[2],術后可發生不可控制的腹腔大出血等嚴重并發癥,故其對護理的要求也很高,如護理不當,常延誤治療甚至導致患者死亡的可能?，F將泰州市人民醫院普外科 2008年 1月至 2009年 12月行復雜性脾切除患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 35例復雜性脾切除患者中,男 21例,女 14例,年齡為 31～67歲,平均為 46歲;其中門靜脈高壓癥巨脾 26例,輕、中度脾腫大伴脾周形成廣泛、致密的血管性粘連 9例;Child-Pugh A級 25例,B級 9例,C級 1例。手術方式包括 11例脾切除和 24例脾切除加賁門周圍血管離斷術。

1.2 結果 35例患者中無1例手術死亡病例。術后并發癥4例,其中肺部感染 1例、左膈下膿腫 1例及腹腔大出血 2例,均經積極保守或手術治療痊愈后出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前多數患者擔心手術失敗,精神壓力大,易產生緊張和恐懼心理。護士應針對患者的病情、年齡、性格、文化程度等給予相應的心理疏導,向患者提供有關手術及自我護理的知識,增強患者康復的信心和希望;同時爭取患者家屬的配合,以消除顧慮,提高患者配合治療的主動性。

2.1.2 術前準備 術前對患者的心、肺、肝、腎等器官功能進行檢查,有異常者應制定相應的護理計劃,明確護理和監護要點,術前 1d備血,術前晚給予溫生理鹽水灌腸,術晨置胃管時選用細軟的胃管并充分潤滑后輕輕插入,避免置管過程中發生食管胃底曲張靜脈破裂出血。

2.2 術后護理

2.2.1 評估患者術中情況 患者返回病房時,應與麻醉師認真交接,全面細致地了解患者麻醉及手術方式,術中出血、輸液、輸血及尿量等情況。詳細了解患者術中情況,有助于術后的病情觀察及護理。

2.2.2 密切觀察病情變化 密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量及脈壓差等生命體征的變化,注意面色有無蒼白、皮膚有無濕冷、皮下有無出血點、口唇及四肢末梢有無發紺等,一旦發現異常應及時向經治醫生反映,爭取及時采取相應的治療措施。

2.2.3 胃腸減壓管的觀察 門靜脈高壓癥患者均有不同程度的門脈高壓性胃黏膜病變,加之手術創傷可引起應激性潰瘍,術后可出現胃出血,故需密切觀察胃管引流液的顏色及引流量,及時準確記錄 24 h胃管引流量,發現異常應立即通知醫師及時處理。

2.2.4 腹腔大出血情況的觀察 復雜性脾切除由于脾周廣泛纖維性、血管性粘連,加上凝血功能異常和血小板減少等原因,術后可出現腹腔大出血。腹腔大出血的指征：①出現皮膚蒼白、脈搏細速、四肢濕冷、血壓進行性下降等征象;②腹腔引流管持續引出鮮紅色血性液體,1h內引流量大于 200ml或 1 d內引流量大于 1000 ml;③腹腔引流液血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血象接近;④紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容、血小板計數測定進行性下降,而網織紅細胞計數持續增高。故護理中需密切監測患者的心率、脈搏、血壓、尿量等變化,妥善固定腹腔引流管,防止脫落、扭曲,保持引流管通暢,定時擠壓引流管,防止血凝塊等阻塞引流管,術后早期(特別是術后24 h內)需每 30 min記錄 1次腹腔引流量,尤其需嚴密觀察腹腔引流管的顏色和量;如在觀察過程中,出現上述異常表現,均提示腹腔內有活動性出血,應及時通知醫生,必要時再次剖腹探查止血。

2.2.5 預防肺部感染及膈下膿腫 肝病患者免疫功能削弱,抗感染能力下降,加之術后害怕切口疼痛拒絕咳嗽及腹腔引流不暢等情況,術后易出現肺部感染及膈下膿腫,因此術后應協助患者翻身拍背,鼓勵及指導患者正確咳嗽咳痰,及時清除呼吸道分泌物,每天給予霧化吸入 2～4次;保證膈下引流管通暢引流,并注意觀察引流液性狀,了解有無膈下感染的癥狀,如術后高熱不退,或術后一周體溫降而復升,或伴有左季肋部疼痛等,應予高度重視。

3 結語

復雜性脾切除術后易出現各種并發癥甚至死亡,故其對護理要求高。我們的體會是只要充分做好術前準備,術后密切觀察病情變化,做好各種引流管的護理,才能減少和及時發現大出血、肺部感染及膈下膿腫等并發癥,降低患者病死率。

[1] Ikegami T,Shimada M,Imura S.Recentrole of splenectomy inchronic hepatic disorders.Hepatol Res,2008,38(12)：1159-1171.

[2] 楊連粵,郭磊.復雜性脾切除 102例回顧性分析.中國實用外科雜志,2009,29(5)：403-405.